类风湿关节炎病因病机及辨证论治

赵璐　何东仪

【摘 要】 类风湿关节炎病变会累及全身多个关节，并且有较高的发病率和致残率。现将近年来文献中关于中医对类风湿关节炎病因病机，以及辨证论治的认识进行归纳、整理。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医药治疗；病因病机；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属于慢性自身免疫性疾病，病情迁延不愈，大部分患者会反复出现对称性手足小关节的疼痛、肿胀和功能障碍，并且伴有晨僵。病变以关节滑膜炎性细胞浸润、肿胀、软骨破坏及晚期的关节间隙变窄为主，是全身多个关节的炎症反应，后期病情严重的患者会出现关节畸形，甚至丧失最基本的生活能力，并可危及全身关节外系统，好发于女性患者。RA在中医文献被称为历节、鹤膝风、顽痹、尪痹等，属于“痹证”范畴，早在20世纪80年代，焦德树提出把会导致骨质受损、关节变形的痹病称为尪痹，并且得到广泛认同[1]。据记载，中医药在分析病因病机及治疗RA上的优势很多，可以将RA患者辨证分型后再辨证论治，缓解病情控制其进一步恶化，提高生活质量。

1 RA病因病机的认识

尪痹的病因有内因和外因，《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”说明发生尪痹的主要条件是正气虚，内因大致包含先天不足，自身正气虚衰，腠理不密等而导致卫外不固邪易入侵。外因为外邪入侵，包括风、寒、湿等邪。娄多峰[2]认为，正虚、邪侵和痰瘀是RA的病因病机，正虚是RA发病的必要条件和内在因素，其病机有卫气不足、气血津液生化不足、脏腑机能虚衰、阴阳不平衡等。沈丕安[3]认为，本病病因为外邪和肾虚，用药注重补肾，人体肾精亏虚，感受七邪（风、寒、湿、热、痰、瘀、毒邪）后，邪毒留恋，痹阻于内，损伤全身上下经络关节。除内外因说法外，对于病因还有一些其他的说法，如张鸣鹤[4]认为，本病多有疼痛，引起疼痛的病因有“不通则痛”和“不荣则痛”，“不通”是指邪气痹阻经络，“不荣”则是气血不足。另外，风湿类自身免疫性疾病是炎性反应[5]，有炎症便会有红肿热痛，因此也有“因炎致痹”“因炎致痛”一说。

1.1 正虚为本 《素问·评热病论》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”指出了正气虚弱是疾病发生的基本病因。

1.1.1 肝肾亏虚 《医门法律·中风门》中阐明了痹证“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”，指出先天不足、正气虚衰是本病发生的重要原因，肝肾同源，肝主筋藏血、肾主骨藏精，共养筋骨，RA的主要表现为筋骨的损伤，所以肝、肾与RA的发病相关。冯兴华[6]从肝论治，临床多选方加味逍遥散的基础上加单药郁金、香附治疗。焦树德[7]认为，RA可能因先天禀赋不足遗传导致或后天素体失养，气血生化不足，或消耗过多，包含妇女经病、产后失血等导致肾阴亏虚，不能濡养筋骨，关节痉挛，骨质疏松，不得屈伸。阎小萍[8]指出，RA的发展首先是肾虚，只有肾精充足，脏腑得以养，脾胃健康，营卫和，才可祛痹，临床多用补肾药。马武开[9]认为，RA病情后期，损耗正气，精气不足，治疗以补益肝肾，强筋健骨为主，常用药如骨碎补、补骨脂、川续断、桑寄生、杜仲、鹿角胶、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉等。在RA患者中，应根据不同症状体征辨证是否肝肾亏虚，治标的同时注意滋补肝肾。

1.1.2 气血亏虚 中医学认为，气为血之帅，血为气之母，气血充盈，阴阳平和，营卫协调，腠理不疏，外感六淫之邪不易入侵机体，《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”指出气血不足，先天禀赋不足易致病。周仲瑛[10]认为，素体防御、抗病能力低，精、气、血、津液等不足导致卫外不固，一虚俱虚是引起RA的内在因素，在感受风、寒、湿、热之邪后极易发病，使肌肉、关节、经络受累而形成RA。气血亏虚，不荣则痛，筋骨失养，不通则痛，营卫失调，外感六淫之邪易侵犯机体，导致筋骨关节经脉拘急，屈曲变形，关节肿痛。曾升平[11]认为，痹证患者基本都会由于久病体质虚弱而气血不足，出现“不荣则痛”致使关节疼痛，所以在治疗RA患者时均应补气养血，调理全身。

1.1.3 脾胃亏虚 李东垣在《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病由生。”陈言在《三因极一病证方论》亦云：“内外表里所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”路志正[12]认为，脾胃居中焦，脾主升清，胃主降浊，脾胃是后天之本，气血生化之源，胃主受纳，脾主运化，能运化水湿且散精以灌四旁营养全身。脾胃衰弱，气血则无以化生，使机体不得滋养，若脾虚湿盛，容易痰湿蕴结，最终湿邪痹阻，是引发尪痹的重要因素，治疗提倡从疾病初期便注意调理脾胃、健脾利湿。马武开[13]认为，脾胃虚弱是RA的发病基础，病程长的患者临床反复用药应当兼顾护脾胃，通常运用中药炒白术、白茯苓、淮山药、大枣等益气健脾。在临床中不管病程长短，都应该健脾养胃，除了更好地滋养全身外，还应当兼顾药物对胃副作用的防护。

1.2 外感为标 早在《素问·痹论》中就有关于风寒湿三气与痹病的相关记录：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”

1.2.1 外邪致病 导致尪痹的外邪主要有风邪、寒邪、湿邪。《儒门事亲》则认为：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”风寒湿邪侵袭机体，导致经络失和，关节凝滞，发为尪痹，故见肢体关节疼痛拘急；风邪善行而数变，若风邪偏盛，机体受累关节疼痛一般游走不定，并且可累及多个关节；若寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，见肢体关节疼痛较剧，痛有定处，且与温度相关，遇寒症状加重，遇暖疼痛症状减轻。若湿邪偏盛，湿性重着，人会感到身体沉重，关节重浊疼痛难忍，湿性黏腻，不易祛除，导致尪痹缠绵难愈。以外邪论治，朱跃兰[14]在早期RA治疗上注重祛寒除湿，运用附子复方（制附子、青风藤、海风藤、防风、肉桂、干姜、鸡血藤、延胡索、白芍、甘草）治疗风寒湿型尪痹37例，总有效率为97.30%。杨宗强[15]根据此描述选蠲痹汤治疗寒湿痹阻型RA患者21例，总有效率为76%。

1.2.2 痰瘀阻络 痰瘀阻络包含血瘀、痰浊，是某种致病成分作用于人体后脏腑失调形成的病理产物，痰瘀可作用于人体引发新的病证[16]。清·唐容川在《血证论》中对痰瘀同病多有阐述，如“血瘀积久，亦能化为痰水”“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变为水之证”，阐述了瘀血痰浊相互转化的病理现象。叶天士《临证指南医案》亦云：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”创立了“久病入络”学说，证实了血瘀、痰浊是RA的发病原因。朱良春[17]认为，RA类似于《金匮要略》中的历节病、《太平圣惠方》里记载的顽痹，顽痹具有顽劣的特点，病程反复迁延。同时患者有阳气先虚的因素，病邪乘虚而入，正常运行的气血因邪阻滞，壅滞于经脉，长久不得去，导致关节肿胀。胡攸水等[18]认为，在RA的发病过程中，外邪入侵数年后，气血俱伤，在疾病后期出现痰瘀互结，进而为病。

1.2.3 邪毒内伏 巢元方在《诸病源候论》中亦云：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿痛也。”首先提出了“热毒致痹”的观点。中医学认为，邪气侵犯人体日久成毒，邪气包括体内或外来的各种致病因素，毒邪蕴结体内，日久致痹，临床以病程长，病性顽为特点。应森林等[19]认为，RA究其发病原因是机体阴阳失调，或感受风寒湿外邪，内外合邪致病，邪毒内蕴，痹阻经脉关节而发病，因此在RA活动期时，根据病因病机，应重在清热解毒。

2 RA辨证论治的认识

中医药文化作为中国的瑰宝，获得了众多患者的肯定，中药不仅疗效好，还可以有效地控制病情，并且几乎无毒副作用，是西药无可替代的[20-21]。

中医治疗疾病的特色除了运用中药外还有辨证论治，根据患者具体辨证后施以不同的治法和方药[22]。

但是由于缺乏统一的辨证分类标准，各医家结合临床经验在治疗RA的辨证选方上也不尽相同。

罗试计[23]通过辨证将RA分为6型论治：寒湿阻络型治宜散寒除湿、活血通络，方用麻黄加术汤合麻杏薏甘汤加减；风湿蕴热型治宜清热通络、祛风除湿，方用白虎桂枝汤加减；气血亏虚型治宜补益气血、活血通络，方用黄芪桂枝五物汤合当归芍药散加减；痰瘀互结型治宜化痰祛瘀、通络止痛，方用血府逐瘀汤加减；肾虚寒凝型治宜温肾散寒、活血止痛，方用阳和汤加减；肝肾阴虚型治宜滋补肝肾、活血通络，方用左归饮加减。王广元[24]以毒瘀为主分3型论治：寒湿毒瘀证治宜驱寒除湿，活血祛瘀，方用甲子风湿丸，大致组成包括穿山甲、白芥子、麻黄、川乌、石斛、全蝎、当归等；湿热毒瘀证治宜清热除湿解毒，方用花蛇消痹饮，组成为白花蛇舌草、忍冬藤、当归、土茯苓、穿山甲、苦参、黄柏等；正虚毒瘀证治宜扶正祛邪、活血止痛，方用牛鹿消痹饮，组成为牛膝、鹿角胶、熟地黄、仙茅、黄芪、沙苑子、松节等，共收集60例患者，结果痊愈率50%，总有效率为96.6%。鲁丽等[25]将RA辨证为寒湿痹阻，湿热痹阻，肾气虚寒，痰瘀痹阻，肝肾阴虚5型治疗。杨秀芳[26]以分期论治为主，分为急性期及稳定期，其认为急性期多表现为寒热错杂之证，治宜寒热并用，清热解毒止痛，方选麻黄桂枝芍药知母汤加减；稳定期则多属肝肾亏虚，痰瘀互结，治宜补肝肾，益气养血，方选独活寄生汤加减。

医者应该总结古代及现代医家对RA病因病机的分析及辨证用药的认识，运用中医诊断的特点，通过长期的、大量的临床实践，对RA的治疗积累丰富的经验，在治疗RA的同时注意全身调理，扶正祛邪，治疗的方剂是建立在中医理论的基础上，组成每个方的药物之间在功效上存在着君臣佐使的关系。但是临床中RA疾病多样化，缺乏统一的中医辨证分型标准和治疗标准，有时疗效得不到很好的体现。现代中医治疗RA的思路需要进一步完善，应该结合西医，在治疗RA上中医与西医既有联系也有区别，固然西医能较快控制症状，但中医的副作用较小。而且西药联合中药治疗更有疗效，曾海坤等[27]研究结果显示，试验组（中药生地马钱丸加来氟米特治疗46例）总有效率为80.95%，明显高于对照组（来氟米特治疗46例）的57.14%。如今RA治疗也逐渐由中西医结合治疗替代纯中医药治疗[28]，进而深入为蛋白分子水平。今后中医药在治疗RA的研究层面应该越来越广泛、深入并注意临床研究的客观性、科学性和可重复性，试验设计需要更加严谨，采取随机对照试验原则，并且根据循证医学制定规范的中医药诊疗标准[29]，使其应用效果更明显。

3 参考文献

[1] 焦树德，王伟钢.尪痹病名及其证治规律的研究[J].浙江中医药大学学报，2009，33（5）：681-685.

[2] 李满意，娄玉钤，杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：45-50

[3] 姚重华，沈丕安.沈丕安教授诊治类风湿关节炎经

验[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：66-68.

[4] 张立亭，娄俊东.张鸣鹤教授治疗类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：51-52.

[5] Inazuka M，Tahira T，Horiuchi T，et al.Analysis of p53 tumour suppressor gene somatic mutations in rheumatoid arthritis synovium[J].Rheumatology，2000，39（3）：262-266.

[6] 马晓晶.冯兴华教授痹证学术思想及从肝论治痹证法治疗偏头痛的临床研究[D].北京：中国中医科学院，2013.

[7] 焦树德.类风湿关节炎从尪痹论治[J].江苏中医药，2008，40（1）：5-6.

[8] 朱俊岭.阎小萍教授治疗类风湿关节炎经验撷菁[J].实用中医内科杂志，2008，22（5）：12-13.

[9] 宁乔怡，马武开.马武开教授中西医结合治疗类风湿关节炎经验撷菁[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：43-44，47.

[10] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：481-484.

[11] 余超，赵辉，廖志敏，等.曾升平治疗寒湿型类风湿关节炎经验[J].山西中医，2009，25（4）：7-8.

[12] 员晶，唐晓颇，姜泉.路志正教授治疗类风湿关节炎的临床举例[J].浙江中医药大学学报，2014，38（7）：851-852.

[13] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.

[14] 马菲.附子复方治疗类风湿关节炎寒湿阻络证的有效性和安全性的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2013.

[15] 杨宗强.蠲痹汤治疗类风湿关节炎风寒湿痹型临床观察[J].中国民族民间医药，2012，7（1）：100.

[16] 沈勇，肖文琴.类风湿关节炎中医诊疗养护[M].人民军医出版社，2007：1-2.

[17] 张侠福，何 峰，顾冬梅，等.朱良春“益肾蠲痹法”治疗疑难风湿病验案二则[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：46-48.

[18] 胡攸水，王涛，李兴梅，等.浅谈中医对类风湿性关节炎病因病机的认识[J].甘肃中医，2009，22（3）：13-14.

[19] 应森林，孟静岩.活动期类风湿关节炎的病机探

析[J].天津中医药大学学报，2006，25（2）：60-61.

[20] 王亚黎，刘健，叶文芳，等.中医药对类风湿关节炎患者免疫球蛋白影响的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：62-65.

[21]张锟，刘源，郭艳幸.中医药治疗类风湿关节炎研究进展[J].风湿病与关节炎，2015，4（12）：77-80.

[22] HeYT，Ou AH，Yang XB，et al.Traditional Chinese medicine versus western medicine as used in China in the management of rheumatoid arthritis：a randomized，single-blind，24-week study[J].Rheumatol Int，2014，34（12）：1647-1655.

[23] 罗试计.辨证论治配合云克治疗类风湿性关节炎

34例[J].陕西中医，2011，32（4）：432-434.

[24] 王广元.以解毒通络法为主治疗类风湿性关节炎：附60例分析[J].长春中医学院学报，1999，15（3）：30-31.

[25] 鲁丽，李兆福，狄朋桃.类风湿性关节炎中医证型分析[J].新中医，2011，43（1）：66-67.

[26] 杨秀芳.中医药治疗类风湿性关节炎的体会[J].河南职工医学院学报，2011，23（1）：55-57.

[27] 曾海坤，曾灶英，郭大敏，等.中药生地马钱丸配合来氟米特治疗类风湿性关节炎（RA）的疗效及安全性[J].当代医学，2012，18（16）：153-154.

[28] 赵浩，王丹.三痹汤化裁联合甲氨蝶呤治疗轻型类风湿关节炎的临床疗效观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：12-14.

[29] Zhang C，Jiang M，Lü AP.Evidence-based Chinese medicine for rheumatoid arthritis[J].J Tradit Chin Med，2011，31（2）：152-157.

收稿日期：2015-12-11；修回日期：2016-03-30