痰湿与类风湿关节炎脂代谢异常

关蕊　张杰

【摘 要】 类风湿关节炎的病因病机目前尚不明确，已有研究发现类风湿关节炎患者具有脂代谢异常现象，从中医痰湿角度分析类风湿关节炎脂代谢的异常现象，认为痰湿体质占类风湿关节炎患者偏颇体质首位，且痰湿体质更易引发类风湿关节炎。

【关键词】 关节炎，类风湿；痰湿；脂代谢异常

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性、慢性自身免疫系统疾病。多见于中青年女性，主要侵犯手（足）近端掌指（跖趾）关节和指（趾）间关节，表现为关节肿痛、晨僵的小关节炎，晚期可进展为关节强直和畸形，功能严重受损。此外，肺、心、神经系统等器官或组织亦可受累。基本病理改变为滑膜炎、血管炎，并逐渐出现关节软骨和骨的破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。本病的病因及发病机制尚未明确，现代医学治疗方向主要为对症治疗，如使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素（GCs）及生物制剂等。目前普遍认为，RA患者的脂代谢异常与疾病活动性相关，且研究发现中医痰湿体质人群与脂代谢异常现象密不可分，笔者将从痰湿角度对此二者的关系进行阐述。

1 痰湿与RA的易感性

1.1 脾虚是RA的发病之本 RA在中医学中无专有病名，与风湿性关节炎、痛风、骨关节炎等风湿免疫类疾病统称为“痹证”，此外还有“痹病”“尪痹”“历节风”等病名。痹证的初起病位主要在脾，久病不愈后迁延至肝、脾、肾，根据中医整体观念，人体是一个统一的整体，脾的功能失常，通过经络逐渐累及各脏腑功能失调，符合五脏一体观理论。“补土派”李东垣曾说：“脾胃有病则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营卫之气而百病生焉。”“脾病，体重节痛，为痛痹，为诸湿痹。”《脾胃论》中有记载：“内伤脾胃，百病由生。”脾为孤脏，居中焦，有运化水液以灌四旁的生理功能，脾失健运，则水津不能上腾下达，疏布失常，脏腑形体官窍不得滋润濡养。陈言在《三因极一病源论粹》亦云：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”若脾胃亏虚，脾运化水湿功能减弱，无力输水散精，内湿易生，湿浊内盛，与外湿相合，湿阻气机，不通则痛，故发而为痹。机体后天失养，正气不足，则气血亏虚，卫外不固，防御、抗邪、免疫功能低下，遂外邪乘虚而入，不荣则痛。《素问·评热病》曰：“邪之所凑，其气必虚。”脾为后天之本，气血生化之源，而气血又是构成人体的基本物质，推动和调控各项生命活动，脾气虚，则气的温煦作用必然下降，机体失去气血濡养，生命活动减弱。《医宗金鉴·痹症总括》提出：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”脾为后天之本，脾胃虚弱则饮食吸收补充不足，内无法养五脏六腑，外无法健四肢百骸。华佗《中藏经》指出：“脾者肉之本，脾气已则肉不荣，肉不荣则肌肤不润，肌肤不润则腠理疏，腠理疏则风寒暑湿之邪易侵入，故久不治则为肉痹也。”[1]由此可见，痹证多有脾胃虚弱，且脾胃功能的强弱与痹证的疗效、预后、转归均有密切的关系，故脾虚是痹证的发病之本。

1.2 脾虚痰湿是RA关键病机 脾虚导致痰湿内阻，二者互为因果。脾气虚不能运水，脾阳虚不能气化，水液得不到布散，停滞于体内产生痰湿，痰湿本为水液代谢障碍的病理产物，但形成后又反过来作用于机体，影响脾的功能活动而加重水液代谢失常。痰湿困脾，脾气不升，则水湿不运，痰湿痹阻关节。若痰湿不去，土壅侮木，肝血不足，则脾气更虚，水湿更甚。由于肝、脾、肾在生理上密切相关，肝脾病变可累及于肾。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，加倍痰湿潴留。杨丽萍等[2]认为，脾虚所生痰湿与外湿相合而发痹证。中医将人在生理状态下的体质按照气血、阴阳、津液的盛衰分为9型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。在这9型体质中，痰湿体质是由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特点的体质状况，与现代医学的腹型肥胖相近，具有体形肥胖，腹部肥满松软，面油，多汗且黏，胸闷，痰多等典型特点[3]。“脾为生痰之源”，一般情况下用健脾补气之法化一身之痰，也验证了脾虚是导致痰湿体质形成的重要内因。

2 痰湿病机与RA患者的脂代谢异常

2.1 痰湿与脂代谢异常密切相关 中医学无“脂代谢异常”这一概念[4]，古人以“膏”“脂”替之。《灵枢·五癃津液别》记载：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而流于阴股。”张景岳在《类经》中提到了膏与血的关系，认为“精微和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”。体内痰湿阻滞使经络、骨髓、脑海中血液、精气运行失常，饮食之膏粱厚腻无法升清于上，沉积累秽浊于脉，病理产物累积过多，造成血中脂质升高或形成痰湿体质。痰湿体质属于偏颇体质的一种，更具血脂异常的倾向[5]，易成为代谢性疾病的高发人群，如脂代谢异常、高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病等。

2.2 RA患者多存在脂代谢异常 活动期RA患者存在明显的脂类代谢异常现象已引起广泛的关注。目前，疾病的活动程度与血清高密度脂蛋白（HDLC）水平呈负相关已达成共识，对于其他血脂指标的研究结果尚未统一。单一脂质成分或其代谢因子的分析已被用于识别一些关键的变化[6]，

在某种程度上，脂质水平的变化，可能代表着对炎症减弱的一种预测性反应。Ormseth等[7]提到RA患者血清HDLC的两大活动——抗氧化与外流功能，与炎症及RA病情活动度相关。可见脂肪细胞因子不仅调节炎症，而且调节先天性免疫和适应性免疫，可作为RA活动和治疗反应的生物标志物。罗伟等[8]认为，原发性血脂异常患者的中医体质类型与中医证型关系密切。其中，原发血脂异常患者中痰湿体质是最主要的偏颇体质类型。痰浊阻遏证是最主要的中医证型。RA患者的超重和肥胖的患病率很高[9]。有证据表明，RA患者脂肪含量重新分布的同时肌肉含量与肌肉密度均下降，且疾病对关节的破坏程度与肌肉大量流失密切相关[10]。早先国内研究结论也认为，痰湿质发生超重的危险性比平和质增加105%，发生肥胖的危险性增加304%[11]。这充分证明了痰湿体质与RA患者脂代谢异常的关系密不可分。

血脂紊乱在RA患者中相当普遍，甚至早在确诊之前，RA患者的血脂紊乱就已经存在。van Halm等[12]研究表明，在确诊RA的10年之前，被研究人群的血清甘油三酯、总胆固醇高于对照组人群，具有动脉粥样硬化性脂质特征，由此猜测动脉粥样硬化性脂质可能增加了人体对炎症或炎症性疾病的易感性。胡兵等[13]的研究结果亦与上述相符。这些研究结果均显示了RA患者确实存在脂代谢异常现象，且少数证据表明了其易

感性。

3 总 结

脾虚是痹证的发病之本，痰湿亦为病机。素体脾虚可致痰湿，使人形成痰湿体质，复又累及脾脏，脾性喜燥恶湿，痰湿使中焦运化无力。中医学认为，痹证与脾虚痰湿有着密不可分的关系，也符合现代医学的研究成果，RA本身属于代谢性疾病的一种，具有脂代谢异常现象，且活动期RA炎症与脂质因子水平相关。痰湿质作为代谢性疾病易感人群，更易引发痹证，一些研究也发现，早在确诊RA前几年的时间内，患者的脂代谢紊乱现象已经产生，而痰湿体质是否为引起RA的病因之一，还需要进一步严谨的实验研究与大样本的临床观察。以往中医病证结合的理论，在疾病诊断过程中易忽略患者的体质，若从未病时的患者体质入手，防治RA于萌芽之中，将对未来RA的预防和前期辨证分型与遣方用药有方向性的指导意义。

4 参考文献

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收稿日期：2016-05-09；修回日期：2016-06-11