前交叉韧带术后康复治疗中开链与闭链运动的研究

顾晓超　李运华　张洋娟

【摘 要】在日常生活当中，膝关节运动损伤的情况时有发生，膝关节运动损伤也越来越被人们所重视，就目前而言，关于前交叉韧带（ACL）损伤术后康复治疗中开链与闭链运动有大量的临床研究以及评估。但是开链运动（OKC）与闭链运动（CKC）两者都具有不用的特点和效果，哪者具有更大的优势，怎样有针对性地进行选择以及在一定的时机当中将其加入康复计划，在当今的学术界当中仍然存在着一定的争议。根据大量的实验结果表明，开链运动与闭链运动无论是单独使用，抑或是共同使用，对于增强关节的稳定性，增加下肢重要肌群肌力以及关节的活动度都有十分重要的作用。但是，另外也有报道称，不适当的开链运动容易导致前交叉韧带再次撕裂，重复损伤的风险也大大加强。所以，就这一领域而言要进一步的研究，还需要有大量的临床试验以及相关数据的支持。

【关键词】前交叉韧带；康复治疗；开链闭链

由于膝关节前交叉韧带损伤越来越常见，它的相关治疗也受到了更多人的关注。在对关节镜下ACL重建技术不断深入的研究当中，许多研究者认为ACL重建术后的治疗效果和术后的康复训练有十分密切的关系。患者在早期能够达到正常的关节负荷量和活动度并且能够尽快进行正常的运动，这是康复训练的最初目的。

ACL重建术后的康复过程中，有一项内容十分重要即股四头肌的训练。股四头肌的训练可以分为开链运动和闭链运动。开链运动指的是肢体的近端保持固定，但是远端关节进行活动的一种运动，比如直腿抬高、伸膝抗阻运动等。开链运动最主要的特点就是远端运动的范围需要大于近端运动的范围，速度上也要比近端运动快。闭链运动与开链运动不同，它指的是肢体的远端保持固定但是近端关节活动的一种运动，比如我们熟知的下蹲运动、骑自行车等。在开链运动中，需要前交叉韧带所承受的拉力大于闭链运动，因此在过去的几十年里，康复训练的选择由原先的开链运动渐渐趋向于闭链运动。

一、前交叉韧带损伤概况

1.前交叉韧带损伤的流行病学调查

在最近几年当中，前交叉韧带损伤的比例呈现出增长的趋势，最常见于篮球、足球、高山滑雪等一些非接触性的体育运动当中，特别是在斜切、落地等动作以及交叉变向时方向无法预知情况下的急停运动当中，膝关节由于承受巨大的剪切力而造成的ACL损伤在整体损伤当中所占的比例高达70%。另外，由于膝关节陈旧损伤使得本体感觉功能减弱也是运动意外造成前交叉韧带损伤的又一重要原因。在运动员当中，ACL损伤当中有着十分明显的性别差异，女性ACL损伤比例要大于男性，一些专家认为这与女性的生理特点有关，比如女性的肌肉韧带的松弛度比男性大、大腿后群肌力也比较差、前交叉韧带较细、本体感觉较差等都是造成这一特点的原因。

2.前交叉韧带的解剖及损伤机制

在前交叉韧带开始到自胫骨髁间隆起的前方、斜向后上外方，都附在股骨外侧髁的内侧面上。将其根据功能以及形态来进行解剖，ACL可分为两部分，也就是前内侧束和后外侧束。根据损伤类型、损伤纤维的数量以及有无继发性损伤来决定ACL单束损伤是否会发生完全断裂，尤其是后外侧发生损伤后，会对膝关节的稳定性产生较大的影响。损伤后如果没有进行治疗和功能上的锻炼，那么膝关节继发性损伤的情况势必会更加严重。另外，由于ACL的物质构成较为特殊，其拉伸性和坚韧性往往比其他韧带要大，所以，对于膝关节来说ACL的恢复十分重要。在膝关节生理运动中，ACL的作用主要体现在对胫骨过度前移进行限制以及对部分旋转功能进行调节，并且在其完全伸直的情况下，对过度内翻、外翻进行限制。在一般情况下，前交叉韧带的黏弹性应变量应该在2mm左右，超过这2mm的拉伸将会使韧带发生塑性变形甚至发生断裂。膝关节受力内翻内旋、外翻外旋，膝关节处于伸直位时胫骨受力内旋导致股骨内髁前方撞击并撕裂等都是我们常见的损伤机制。

二、前交叉韧带损伤康复开闭链运动的生物力学原理

1.开链运动的力学原理和力学机制

前交叉韧带损伤后，在开链运动对股四头肌肌力以及肌肉功能恢复所进行的随机对照试验当中，有实验数据支持显示，通过坐位下伸膝、直腿抬高等肌肉训练以及慢跑等一些开链性的功能恢复训练，试验组的肌力均有一定程度的提高，并且提高程度在统计学中具有意义。

在早期所进行的开链运动中，缺乏大量的临床数据对开链运动的相关风险进行评估。就目前而言，时机选择和患者选择是目前具有较大争议的两个方面。有专家就曾指出：开链运动容易导致前交叉韧带所承受的应力和前向的剪切力增加，有可能会进一步胫骨前移和膝关节松弛的程度，并且危险系数与关节活动的范围是正相关的关系。因此，对于自身膝关节稳定性较差的人以及韧带修补的早期康复治疗都是禁忌。但是也有不用的结论指出，开链运动与闭链运动具有同样的安全性。

另一方面，关于术后康复何时加入开链运动也存在着争议。争议主要在损伤或术后四周还是六周加入开链运动的训练。根据更方面原因的考虑，我们一般认为在术后六周，也就是中期阶段加入开链运动是功能康复的最佳时机。

2.闭链运动的力学原理和康复机制

目前来说，针对前交叉韧带损伤后的早期治疗当中，主要还是以闭链运动为主，这是因为闭链运动具有较大的安全性和有效性，这也是大多数康复治疗师和骨科专家所共同认可的。这主要有以下几方面的原因：①人下肢功能性运动主要还是闭链运动，比如我们日常生活当中上下台阶、蹲下起立等。②在传统的观念当中，闭链运动有更高的安全性，不会出现手术伤口撕裂的情况。③闭链运动能够在一定程度上预防其他关节功能的减退以及预防骨质疏松，这是由于闭链运动在进行当中会涉及到多个关节的运动。

有研究表明，股四头肌与腘绳肌力量的比值与前交叉韧带损伤具有一定的相关性。水平面膝关节控制不足的主要因素是腘绳肌的力量不足。如果通过一些单腿跳跃运动、微蹲运动等下肢的闭链运动可以有效加强腘绳肌的力量，根据一些递进训练，能够有效减少复发的几率。

三、开闭链运动单独使用或联合使用对治疗效果影响的探讨

1.对于缓解患者痛症和肿胀的影响

最终能够参与到社会活动当中和功能性活动的恢复是前交叉韧带损伤康复的最终目标。在膝关节恢复的过程当中，关节肿胀和疼痛是影响其恢复的两大重要因素。对于疼痛的评估最常采用的方法是hughston临床调查问卷中的VAS量表，也就是通过对最大力矩下伸膝运动中的膝关节疼痛程度进行测定，并通过对伸膝力矩值求和，将其用统计学的方法进行分析。我们知道产生肿胀的原因与炎症反应导致关节液吸收量小于分泌量使得关节腔内的关节液瘀滞有关，因此在临床当中较多采用的方法是测量膝关节的周径。根据各项指标和数据我们一般认为，闭链运动在早期的消肿止痛上有着更加显著的效果。

2.对患者功能恢复自我效能的影响

患者在主观上的感受和自我效能两方面的综合评估，是对康复治疗呈现的效果一种新的考量。但是这一考量标准缺乏客观的数据支持和评估标准而缺乏说服力。有学者明确提出过，在前交叉韧带损伤康复治疗方案的晚期加入一些功能性的活动，对于患者主观能动性的提高有着显著的作用。大量开链运动和闭链运动通过配合使用的临床实验结果表明，患者功能恢复和康复满意程度的提高有统计学意义。

四、结束语

综上所述，目前对于前交叉韧带损伤的开链运动和闭链运动普遍都认为，无论是将其单独使用还是配合使用，在对于改善关节的稳定性，增强膝关节的活动度以及增加下肢重要的肌群肌力都有十分明显的促进作用，但是综合各方面的原因，在选择开链运动和闭链运动的训练方案的时机和剂量选择以及治疗效果影响等方面仍然存在着一定的争论，所以在这一领域的研究当中，要更进一步地进行讨论离开不了大量的临床试验以及数据支撑。

参考文献：

[1]马燕红，程安龙，白跃宏，等.膝前交叉韧带重建术后本体感觉促进训练对膝关节位置觉的影响[J].中国临床康复，2005，9（10）：16-7.

[2]熊道海，张云，等.前交叉韧带重建术后康复治疗中开链运动与闭链运动的效果观察[j].南京医科大学学报（自然科学版）2013，07，15.