房颤伴急性脑梗死患者应用rt-PA静脉溶栓的疗效研究

徐　缓　陈之娟

湖北应城市人民医院　应城　432400



房颤伴急性脑梗死患者应用rt-PA静脉溶栓的疗效研究

徐缓陈之娟

湖北应城市人民医院应城432400

【摘要】目的探讨应用重组组织型纤溶酶原激活剂对房颤伴急性脑梗死患者的临床疗效。方法对2014-01-2015-02在我院神经内科就诊的患者52例，按完全随机设计的方法均分为实验组与对照组，对照组给予单纯抗血小板聚集治疗，观察组给予rt-PA静脉溶栓治疗，对2组临床治疗效果进行分析与比较。结果实验前后CSS评分符合正态分布，2组治疗前CSS分值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后9 d、21 d较治疗前均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，但2组间对比，实验组CSS分值改善情况更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组总有效率为84.6%，实验组为97.1%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果重组组织型纤溶酶原激活剂治疗房颤伴急性脑梗死，患者病情改善明显，可为脑梗死的临床决策提供参考。

【关键词】急性脑梗死；房颤；rt-PA

急性脑梗死是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化[1]，该病发病迅速、病情进展较快，致死率、致残率均较高，是当前较为严重的心脑血管急症之一。急性脑梗死的治疗以尽早改善脑缺血区的血液循环、抗凝、促进神经功能恢复为原则，重组组织型纤溶酶原激活剂(recombination plasminogen activator，rt-PA)为当前较为有效的静脉溶栓的药物，临床证据证实在有效治疗时间窗内使用该药物可极大改善预后，降低致残率[2]。影响静脉溶栓治疗的因素较多，其中心房颤动(atrial fibrillation)是较为常见的病因之一。有研究认为伴房颤脑梗死静脉溶栓后症状性脑出血的可能独立危险因素[3]。本次研究拟采取随机对照的方式，对我院2014-2015年急性脑梗死并房颤患者52例采取rt-PA或单纯血小板抗凝治疗，探讨rt-PA静脉溶栓疗法的临床疗效，为相关临床决策提供参考。

1材料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入标准：选择2014-01-2015-02在我院神经内科就诊的患者52例，按照完全随机分配的方法，均分为实验组与对照组。所有患者严格按中国第4届全国脑血管病会议制定的急性脑梗死诊断标准，经病史、症状与体征，实验室辅助检查影像学、CT或MRI以及心电图检查，确诊为急性脑梗死合并心房颤动。治疗前NHISS评分为(11.3±3.3)分。实验组男14例，平均年龄为(71±6.72)岁；女12例，平均年龄(69±5.98)岁；对照组男13例，平均年龄为(78±11.25)岁；女13例，女平均年龄(65±4.76)岁。2组在性别构成、年龄构成上差异无统计学意义，具有可比性。以上参与者均签署或由家属签署知情同意书，本次研究的纳入标准为年龄为老年(≥55岁)，患者意识尚清楚，无精神、认知障碍；既往有此类药物治疗者且尚无不良反应的优先纳入研究。

1.1.2排除标准：仅按首次确诊时间为原则，排除不固定在本院治疗或中途转院；排除意识障碍、无法进食的患者；排除无法进行溶栓治疗的绝对禁忌证患者，如既往有颅内出血、凝血机制异常、严重肝肾功能障碍、脑肿瘤等；排除依从性差、不配合的患者；对照组采用与患者可比性的选取方法，排除两者差距较大者；排除基础体质较差，且合并多脏器功能不全的患者；为方便影响因素讨论，对糖尿病、高脂血症患者应予以排除，仅纳入高血压患者，并保证高血压患者在2组间的分布均匀。

1.1.3偏倚的控制：严格纳入对象的选择标准，取得患者及家属的合作，提高诊疗依从性，对技术人员进行培训，按仪器设备要求的环境条件操作，完善质量控制措施；积极采取护理措施，以及时记录病情变化。

1.2方法对照组和实验组的受试对象均纳入Ⅰ级护理，2组间进行常规护理项目，在遵医嘱进行治疗的同时，积极进行物理理疗，并进行健康教育，帮助病人树立信心。2组治疗前应结合具体临床实际，对个体的原发性疾病(高血压、心律失常等)或病情进展情况，予以脱水、抗血小板聚集、营养脑神经等常规治疗，并针对并发症进行调整血压、调整血脂、清除自由基等对症治疗。对照组予以常规抗血小板聚集治疗，口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。实验组治疗方法：采用rt-PA(爱通立德国勃林格英格翰国际公司制造)剂量0.9 mg/kg(最大量不超过90 mg)，具体治疗方法为先将治疗总量的10%在1 min内经静脉快速推入，其余90%以泵静滴，持续1 h以上滴完剩余量。所有患者经溶栓治疗后24 h后进行头颅CT检查，证实无出血后，予以阿司匹林肠溶片100 mg/d口服。

1.3统计学方法数据库的建立及统计学处理采用SPSS 18.0统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。正态分布比较应用成组分布的t检验，非正态分布的等级资料应用Wilconxon的秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4疗效判断

1.4.1神经功能缺损评价：依据中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS评分)，该量表涉及意识(最大刺激、最佳反应)、水平凝视功能、面肌、语言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力八项指标。

1.4.2日常生活能力评价(ADL)：以Barthel指数反映，该指数涉及患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便能力、用厕、移行45 m能力等评价患者生活能力。

1.4.3疗效标准：①痊愈(或基本痊愈)，即功能缺损减少10%，CSS评分在5分以下，Barthel分值90～100分，患者经治疗后治愈，且生活能力可以完全自理，神经缺损度极低；②显著，即神经功能缺损减少30%，CSS评分5～15分，Barthel指数评分70～90分，经治疗后生活基本可以自理，无需依靠他人，但神经存在缺损已发生；③有效(或好转)，即神经功能缺损减少60%，CSS评分16～30分，Barthel指数评分40～60分，经治疗后生活基本无法自理，需依靠他人，已有轻度残疾，但部分达到了预期的治疗目标；④无效，CSS分值30～45分，Barthel分值40分以下，经治疗后病情无显著变化甚至恶化者，未达到预期的治疗目标，且留下中至重度的残疾。

2结果

2.12组治疗前后CSS评分比较从表1中可以看出，治疗前实验组与对照组神经功能缺损评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，实验组经治疗9 d、21 d后，CSS评分较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组治疗前后CSS评分比较　

2.22组疗效比较对照组痊愈9例(34.6%)，显著7例(42.3%)，有效6例(15.4%)，无效4例(7.7%)，总有效率为84.6%；实验组痊愈15(57.7%)，显著9例(34.6%)，有效1例(3.8%)，无效1例(3.8%)，总有效率为97.1%；2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

近年来，随着我国生活水平的提高，膳食习惯、生活方式的改变造成我国近年来疾病谱发生了较大的变化，脑梗死在我国的发生率逐年提高，据估计我国每年因脑梗死死亡的人数在80万～100万，新发生脑梗死的人数在120万～150万，存活人数中致残率为75%[4]。由此可见，脑梗死对全国减伤寿命调整年的影响极大，从而成为沉重的疾病负担。脑梗死的相关危险因素包括短暂性脑缺血发作(TIA)、性别、饮酒、房颤、高血压、吸烟、家族史。危险因素共同机制可能是诱发心律不齐、增强血小板的凝聚作用，激活凝血系统产生血栓、诱导脑血管痉挛使血流量减小、血液黏滞度增加等[5]。静脉溶栓治疗是现阶段临床诊疗的共识。静脉溶栓能及时再通闭塞的血管，尽可能拯救功能已受损但尚存活的缺血半暗带神经细胞，使其恢复功能，从而降低致残率与致死率[6]。

临床上静脉溶栓剂主要有尿激酶(UA)、链激酶(SK)等，从β-溶血性链球菌培养液中制备，该药物虽然溶栓活性高，但在脑卒中的治疗方面，有证据显示易加重出血[7]，且尚不能降低致残率，改善预后。近年来，通过基因重组技术已经实现重组组织型纤溶酶原激活剂的市场批量生产，rt-PA是一种糖蛋白，其溶栓的主要机制为激活纤维蛋白酶原向纤维蛋白酶的转化[8],从而不易加重出血倾向，降低弥漫性血管内凝血(DIC)的发生率。

本文实验组采用rt-PA进行静脉溶栓治疗，而对照组采用常规抗血小板聚集疗法，2组患者治疗9 d、21 d后CSS评分比较差异有统计学意义，提示rt-PA的治疗有效，但与以往研究相比，本次合并房颤患者的CSS评分相对较高，这可能与房颤是影响静脉溶栓疗法效果的因素之一[9]。本文实验组有效率为明显高于对照组，提示单纯抗血小板聚集并不能较大程度地改善预后，降低致残率。实验组rt-PA治疗的无效系出现颅内出血所致，提示rt-PA治疗同时应警惕不良反应的出现，做好应急预案，及时抢救。

有关静脉溶栓治疗的影响因素，关注较多的有溶栓时机、高龄、房颤、高血压、高血糖、溶栓前的病情、溶栓后早期的影像学改变、肥胖等。其中伴房颤的患者因其血液流变学改变复杂，倾向于大血管的闭塞，可能影响到静脉溶栓治疗的效果，但确切的证据仍存在较大争议[10]。

综上，应用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死合并房颤患者疗效显著，经2个疗程治疗后，取得较好疗效，降低了患者神经功能缺损程度及致残率，可为相关脑梗死的临床治疗提供参考。

4参考文献

[1]陈文彬,潘祥林.诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2011：336-352.

[2]陈克强，钟建，新孙巧等.高龄急性脑梗死患者时间窗内rt-PA静脉溶栓治疗的对照研究[J].中国当代医药,2013,20(19):40-41.

[3]Wahlgren N，Ahmed N，Eriksson N，et al.Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study(SITS-MOST)[J]．Stroke，2008，39(12):3 316-3 322．

[4]徐晨辉.早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床观察[J].临床合理用药杂志，2012，5(17)：92-93.

[5]吴江.神经病学[M]．北京：人民卫生出版社,2011：183.

[6]Amemiya S，Kamiya T，Nito C，et al.Anti-apoptotic ad neuroprotective effects of edaravone following transient focal ischemia in rats[J].Eur J Pharmacol，2005，16(2):125-130．

[7]焦臣泽,吴晓,邓可．急性脑梗死静脉溶栓疗效的影响因素[J].医学综述,2014,20(9)：1 607-1 609.

[8]李碧波,何厚华.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓早期治疗急性脑梗死的疗效[J].中外医疗,2011,5(6):16-18.

[9]郭翠萍,白青科,赵晓晖,等.前-后循环急性脑梗死静脉溶栓疗效比较及安全评价[J].脑与神经疾病杂志,2014,22(5)：330-332.

[10]周琴,曾艳平,梁静静.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(17)：5-6.

(收稿2015-07-13)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)06-0023-02