构建基于风险管理的区域医疗质量信息化监管体系探讨

付强 张誉铮



构建基于风险管理的区域医疗质量信息化监管体系探讨

付强 张誉铮

【摘要】论述了区域性医疗质量信息化监管体系是政府或负有监管职责的社会组织实施科学、有效监管的必要基础。该体系的构建既与医院信息化建设密切相关，又在构建原则、理念和运行方面存在显著差别。在当前深化医药卫生体制改革、“互联网＋”国家战略全面推进和社会发展步入大数据时代的背景下，构建以坚持改革导向、聚焦风险、预防为主、数据切入、分级管理为遵循原则的科学体系尤其重要。

【关键词】医药卫生体制改革；医疗质量；医疗风险；信息化；监管体系

近年来，以医疗机构自身信息化建设为发端和主体构成，以远程医疗为扩展的医疗服务信息化建设方兴未艾，发展势头迅猛，成果丰硕。随着“管办分开”、“政事分开”的医疗体制改革思路的不断付诸实践并持续深化，政府对医疗机构及其提供医疗服务的管理重心越来越转移到对医疗质量与安全的监管上，政府监管的需求推动数据的上报与共享[1]。科学、完善的区域性医疗质量信息化监管体系的建立则是助力政府实现该目标的必备基础，就该体系构建开展针对性研究具有重要的现实意义和实践价值。

一般来说，一个相对成熟、稳定的信息化监管体系大体上以监管组织体系、信息网络体系、指标（目标）体系和执行体系作为基础构成，本文关于区域性医疗质量信息化监管体系构建的讨论仅围绕后面两个子体系展开。

1构建背景

有效保障基本医疗卫生服务的社会供给，是政府依法履行公共事务管理职责与公共服务提供职能的重要体现。随着政府职能转变步伐的加快和医药卫生体制改革的深化，政府对医疗服务供给活动的监管，逐步由偏重对单一的服务供给者资质和服务资源配置实施严格事前审批的监管方式向关注区域内整个医疗服务体系的服务供给行为——包括行为过程和结果的合法性、安全性与质量的监管方式转变。一些地方政府就构建跨机构、跨区域的医疗服务质量信息化监管体系开展了积极、有益的探索和尝试。这些尝试和探索，包括在实践过程中遇到的一些“瓶颈”问题构成了构建区域性医疗服务质量信息化监管体系的现实背景，也为该体系构建提供了方向。

1.1作为信息载体的数据的格式标准不统一

当前，我国不同地区、不同医疗机构所使用的病案首页、手术及操作编码和疾病诊断编码并不统一，加之在表达或书写方面存在差异，给医疗质量相关数据的采集和利用带来诸多困难。即使在单一医疗机构内部，这一问题也没能得到较好地解决。由于医院的临床信息系统由多个供应商提供，近年来医院采用了各种方式进行信息集成，但现阶段各个系统间的信息共享主要还是采用界面集成与专用接口的方式[2]。如果说单体医疗机构开展质量信息化管理，尚可以通过界面集成与专用接口的方式实现，那么，区域信息化监管体系就只能采用交换标准、信息集成平台的方式共享信息。

1.2开展跨机构、区域的信息化监管体系比较困难

由于数据收集的标准格式不统一，造成了开展跨机构、跨区域的横向医疗质量信息化监管体系比较困难，即使在相同统计口径下获得的数据，也不一定能真实反映和用于比较医疗机构之间、区域之间的医疗质量。例如：住院总死亡率低不一定说明医疗质量较高，由于患者自由择医，大型医疗机构接收的疑难重症患者远多于基层医疗机构，从客观上就存在大型医疗机构住院总死亡率较高的可能性。区域信息化监管体系引入疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），将不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，病例进行DRGs“标准化”处理后将使数据具备更良好的可比性。

1.3数据利用不足

目前，无论是医疗机构还是负有区域性医疗质量监管责任的其他主体，对医疗质量监测数据的采集、运用较多地停留在反映、描述分布情况，预测趋势走向的层面上。而在大数据时代，借助信息管理与数据挖掘等技术手段整合区域内不同医疗机构的数据，辅助确定区域性，乃至全国性医疗质量指标的参考值、阈值或预警值，评估、筛选医疗质量预警措施、干预策略，促进相关政策措施的优化不仅是大趋势，也是可行的。同时，根据数据利用和挖掘的需求，不断调整和增加区域医疗质量信息化平台的自动统计分析功能模块，亦可为管理者提供高效智能的决策支持。

2构建原则

2.1聚集风险

众所周知，医疗服务具有高技术、高风险的特征，因此，政府或受托的社会组织对医疗行业的质量监管中必然包含着更大程度、更高要求的风险管理的成份。同时，政府的属地化行业监管也集中体现为对行业重大风险的管理，而在风险管理中的管理程序和其他程序之间的沟通是最基本的工作[3]。由此看来，及时查找、梳理出存在于医疗服务社会化供给实践中的主要、关键风险，构建区域性医疗质量信息化监管体系是当前完成这项最基本工作的关键途径和重要保障。

2.2预防为主

无论是政府对医疗服务质量实施的区域性行业监管，还是医疗机构自身开展的医疗服务质量管理与控制，质量改进的重点均在于为消除潜在不期望情况的原因所采取的措施,只有预防为主的事前质量控制, 才能达到永久性的、根本性的质量改进[4]。以医院感染监测为例，传统管理模式主要体现为利用信息化管理手段对感染阳性病例或不良事件判定与应对，以及开展基于此的系统性回顾、追踪和总结以指导未来工作的改进；而预防为主的管理模式则体现为按照纳入目标监测体系各种风险参数主动跟踪、采集关联数据信息，并按照事先设定的基于循证医学依据确定的运行规则进行处理，对可能的风险进行自动预警，提示相关人员对已识别的风险因素尽早给予关注和干预。实施预防为主的质量管理，对于更加关注和强调区域性或行业性风险管理的政府而言尤其重要。

2.3数据切入

有效进行质量管理和回避风险的关键是信息数据的交流[3]，医疗质量信息数据管理的关键在于两个重要因素：一是整体指标体系及纳入该体系的各指标的设定科学、合理；二是生成指标的关联数据及其采集符合规则要求。在既往的医疗质量管理实践中，医疗质量指标体系得到管理者们的高度关注与重视，人们已经习惯于以指标的变化来替代对医疗质量改进的评价，而对作为指标生成基础的数据的认识和重视相对不足。在构建区域医疗质量信息化监管体系的实践中，应将管理理念由“管指标”转变为“管数据”。

2.4分级管理

在医疗质量管理实践中，不同责任主体关注的范围、重点和履职方式既相互联系，又存在差别。因此，不同层级、区域和岗位的管理者对区域性医疗质量信息化监管体系功能的需求会有所不同。首先，从体系构建目的和核心主体来看，这一体系要满足各级政府或社会组织实施属地化行业性医疗质量监管的需要。其次，该体系的功能还需要同时满足医疗机构开展质量管理的一般性要求。这就使得该体系的构建和运行应当满足数据同步采集、同网运行，管理主体根据不同授权各取所需、自主利用，基于获得的数据信息对医疗质量管理趋势、态势和形势进行科学研判和实施分级管理的总体需要。

3构建及运行机制

为了实现医疗质量信息化监测与评估，美国设计了医疗质量计量的相关机制：①国家质量论坛（National Quality Forum, NQF）公布临床诊疗规范；②NQF与相关接口标准开发组织合作，制定统一的医疗质量测度量表（Healthcare Quality Measure Form, HQMF）,将每个诊疗规范格式化表达 ；③信息系统开发商根据质量管理需求，从电子病历等系统中抽取必要的信息，与实例化的HQMF对比；④产生符合医疗质量管理部门要求的标准化质量监测报告（Quality Reporting Document Architecture, QRDA）[5]。

根据国际经验和我国国情，区域医疗质量信息化监管体系的构建可划分为4个阶段，如图1所示：一是指标筛选阶段，即在收集梳理国内外医疗质量指标体系的基础上，通过专家咨询和医疗机构实证研究，对国内外两用医疗质量监测指标进行筛选、删减、增补，建立与国际接轨并符合我国国情的高效、敏度、稳定、成熟的医疗质量指标体系。二是编写数据指南阶段，即分解各监测指标的分子、分母等数据项，提取与指标相关的基本数据元素，确定数据元素之间的关系，并对数据元素的定义、格式、采集规则等进行标化和描述，同时，将医疗机构内质量管理者的需求转化为针对信息系统开发工程人员的开发指南，使开发的信息系统满足医疗质量管理实际需要。三是数据收集阶段，即立足医疗机构运行的病案首页、HIS、LIS、手术麻醉、医嘱管理、影像管理、药事管理和移动护理等临床信息系统，实现数据按标准格式上传或直接自动抓取。同时，系统通过预设规则对数据进行清洗，处理缺失数据、错误数据、重复数据等。四是数据利用阶段，即数据一次性汇入数据池后，不同主体按授权对汇入数据池的全部数据按分级管理原则各取所需。各级管理主体对数据进行深度挖掘，通过数据的分布、趋势等提取各个指标的参考值，为风险预警、干预策略等的制定提供数据循证依据。

图1 区域医疗质量信息化监管体系构建

4政策建议

4.1筑牢3个“统一”基础

无论是个体医疗机构的质量信息管理系统建设，还是区域性医疗质量信息化监管体系构建，都离不开3个关键因素的支撑。一是病案首页，能够提供最直接、最权威、最高效的数据采集来源；二是基于国际标准的ICD-9-CM3手术及操作编码和ICD-10疾病诊断编码，能提供开发、建立临床知识库的核心基础与国际借鉴；三是包含全部指标及关联数据的定义、格式、采集及交换标准等内容的指南，能提供信息系统建设的基本要求，即“所有的软件系统使用标准的格式和使用标准代码书写。标准代码提供了公共程序的框架, 以适应运行的各种需要。它可以确保网络的各个部分有效地连接[3]”。在促进上述3个因素统一的同时，可借鉴美国官方要求的医疗卫生信息交换的强制性标准HL7 （Health Level Seven）[5],以提高数据收集的可行性与准确性的基础水平。

4.2打破两个“一一对应”关系

4.2.1数据与指标的一一对应关系

如前文所述，关注指标的习惯性思维，使得人们习惯于将指标与指标计算公式用到的数据一一对应起来，专注于数据“量”的变化对某一特定指标的影响。其实，从系统性、整体性、全局性的角度来考察，绝大多数情况下，纳入医疗质量管理指标体系的单个指标与该指标体系涉及的关联数据并非是一一对应的关系，而是多多对应的。同一个指标可能与多个数据相关联，而同一个数据也可能用于计算或生成多个指标，并且一个既定的数据值用于计算或生成不同的指标时，其作用方向也许并不相同，甚至截然相反。这种情况提示我们，纳入指标体系中的各指标不是孤立的，而是相互影响、相互关联的，并且这种内在的关联性主要通过基于运行逻辑性的数据应用来实现。

4.2.2数据采集与使用的一一对应关系

在实施医疗质量信息化管理方面，无论是医疗机构内部管理者还是外部监管者，惯用的传统方式是根据要考核的目标指标去针对性地收集数据，数据采集与具体使用需要直接对应。但从医疗质量管理的实际来看，数据是实施医疗活动的客观产物，是反映和记录实际医疗质量的一种形式，并非为计算某一个指标而生成，数据的产生与对其的利用并不直接相关。因此，在更优模式的医疗质量信息化管理实践中，数据的采集与使用过程应当而且是可以“分离”的，这也是医疗质量信息化管理在大数据时代背景下的发展趋势。常规状态下，管理者可以无特异性要求地采集指标体系涉及的全面关联数据并将其存储起来备用；使用时，根据管理的需要和数据与指标之间的“映射”规则从已存储的数据中自动提取所需数据，数据的采集与具体应用于哪个指标的评价无关。

唯有真正打破上述两个“一一对应”传统思维和操作的束缚，才有可能保证每一个数据客观、真实、合格，从规则设计上防范“修饰”指标情况的发生，反应真实的质量状况。

4.3集成一个综合平台

临床信息系统生成的运行数据是区域医疗质量信息化监管体系运行所需数据的原始来源，根据中国医院协会信息管理专业委员会调查显示，2013年最受医院重视的是电子病历系统（EMR），比例为84.63%[6]。因此，立足当前医疗机构信息化建设的实际，推进以电子病历为核心的临床信息系统的集成十分必要。临床信息系统是一种通称，在功能与信息处理范围上通常与以支持医院管理为目标的管理信息系统有区别，主要提供医疗信息的采集、存储、传输与共享、信息与知识综合展现等处理，一些在部门或专项业务中处理医疗信息的系统，如医嘱处理系统、护理信息系统、实验室信息系统、手术和麻醉信息系统等通常被归入该系统；而电子病历作为医疗信息化建设的标志性内容，在许多医疗机构中不仅是医疗档案的电子化记录，还在记录产生过程中提供处理功能，是医疗记录与系统的结合体。目前，卫生管理部门已经出台与电子病历有关的一系列规范、标准，所涉及的范围包括了全部医疗记录以及产生这些记录的处理过程，就此而言，电子病历系统与临床信息处理系统在范围上几乎是等同的[2，7]。因此，在这一现实基础上，通过扩展电子病历的范围与功能，实现临床信息系统的合理集成，进而打造一个医疗机构质量管理综合集成平台不仅是可能的、可行的，而且是必要的。这一平台的打造过程，不仅能够推动在现实中各自独立运行的医疗信息系统之间“接口壁垒”的打通，将在不同系统中运行的数据集成在一个综合平台上运行，而且能够以“虚”击“实”，促进现实管理中条块分割的管理职能和机制之间“接口”的打通，倒逼实际医疗质量管理机制与流程的改进。

4.4夯实风险管理的数据基础

4.4.1重视数据质量核查

为了保障数据真实性、准确性，对收集的数据定期进行核查，尽可能减少医疗机构对上报数据的“修饰”。例如，要实现使“药占比”指标值降低的目标，只需作为计算公式分子的“药品收入”的增幅低于作为分母的“药品收入＋医疗收入”的增幅即可，而以下两种情形都能够满足这一条件：在稳定医疗收入的前提下严格控制药品收入，使其实现零增长、负增长或小幅合理上涨；让药品收入与医疗收入同步增长，并使得医疗收入增幅更大。显然，后一种情形并不符合政策制定的初衷。

4.4.2兼顾数据收集同质化与数据使用的个性化

医疗质量信息化监管体系构建过程中，数据采集规则是同质化的、通用的和具有普适性的，而数据使用规则则应是个体化、个性化的，不同使用主体可以根据自身实际和管理需要来为数据赋值。例如：不同地域或医疗机构在危机值、药占比值设定等方面存在的巨大差异。

4.4.3数据自动抓取与主动上报相结合

医疗行业的自身规律决定了不是所有的管理要求与效果，都能够转化为可以通过信息系统自动“抓取”获得的数据，通过专业人员检查、判定或报告所生成的数据同样重要，并不应被排除在外，因为这些数据本身并不主观，也是客观诊疗活动的反映和记录。当然，由于此类数据受人的主观影响较大，数据的可靠性不如信息系统自动采集，但现阶段应对策略不应是剔除或回避，而应该以管理需求为根据，研发、改进信息系统功能，使之更大限度满足此类指标的采集要求；同时，加强指标体系和数据集等基础性工具的开发、完善，通过行为、过程及其相关指标的分解、整合，将此类数据用信息系统可以直接提取的“客观”数据替代、描述或派生。

参考文献

[1] 卫生部医院管理研究所，中国医院协会信息管理专业委员会.《中国医院信息化发展研究报告2008-2013（白皮书）》摘录三[J].中国数字医学，2014, 9（12） : 3.

[2] 卫生部医院管理研究所，中国医院协会信息管理专业委员会.《中国医院信息化发展研究报告2008-2013（白皮书）》摘录三[J].中国数字医学，2014, 9（11） : 2-4.

[3] JOHN.A.BAVARO.医疗服务质量改进与风险管理[J].中华医院管理杂志，2000, 16（6） : 384.

[4] 董军，朱士俊，曹秀堂，等.医疗质量实时控制的基础条件与实施[J].中华医院管理杂志，2002, 18（6） : 333.

[5] 李包罗，冯东雷，李敬东，等. HL7的现状、应用与发展[J].中国数字医学，2013, 8（3） : 3-11.

[6] 沈韬，计虹，奚蓓蓓，等.中国医院信息化状况调查（2012-2013年度）[R]. 中国医院协会信息管理专业委员会，2013.

[7] 谈永飞，曹志宏，顾胤杰.电子病历与医疗质量管理实践[J].中国医院，2011, 15（12） : 70.

·医疗管理科学论坛·

Discussion on establishing risk-management-based regional medical quality supervision information system

Fu Qiang , Zhang Yuzheng. National Institute of Hospital Administration, Beijing 100191, China
Corresponding author: Fu Qiang, Email: mpazy@sina.com

【Abstract】The paper reveals that the regional information-based medical quality supervision system is an essential foundation for the scientific and effective supervision of government or any social organization responsible for regulation. The establishment of this system is closely related to informationization, but there are significant differences between the two in aspects of establishment principle, idea, and operation. Against the current background that the medical and health system reform is being deepened, the national strategy of "Internet +" is being promoted in an all-round manner, and society is developing into the age of big data, it is particularly important to establish a scientific system which insists on reform orientation, focuses on risks, puts prevention first, starts with data, and implements hierarchical management.

【Key words】Medical and health system reform; Medical quality; Medical risk; Informationization; Supervision system

收稿日期：（2015-12-26）

通信作者：付强，Email:mpazy@sina.com

基金项目：医疗质量与医疗安全评价指标体系研究（国家卫生和计划生育委员会基金课题项目）
作者单位：100191 北京，国家卫生计生委医院管理研究所