山西省实施分级诊疗制度的现状及其思考

李淼 王蓉 宁超 苏天照

作者单位：030000 太原市 山西医科大学



山西省实施分级诊疗制度的现状及其思考

李淼 王蓉 宁超 苏天照

作者单位：030000 太原市 山西医科大学

【摘要】文章针对医药卫生体制改革背景下，有效解决看病难、看病贵的问题，从分析我国分级诊疗制度的现状入手，阐述了实施分级诊疗制度的必要性，并结合目前山西省实施分级诊疗过程中出现的主要问题提出对策和建议，认为应明确各级各类医疗机构服务诊疗功能定位；通过医疗卫生资源下沉以满足患者需求；建立医疗信息共享平台及加强对医疗机构之间双向转诊的管理。

【关键词】分级诊疗；医联体；基层首诊；双向转诊

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗[1]。自2009年医改颁布施行以来，“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的现象仍然存在，看病难、看病贵的问题亟待解决。2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），提出加快分级诊疗制度建设，完善分级诊疗服务体系。在医药卫生体制改革的背景下，分级诊疗制度的实施对进一步优化配置医疗卫生资源，解决看病难、看病贵的问题，促进医疗卫生事业的发展具有现实意义。

1实施分级诊疗制度的必要性

1.1国家政策的引导

在2009年新医改颁布实施时就提出了分级诊疗相关政策措施，如城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。江苏、浙江等地相继出台了相关政策，大力落实分级诊疗政策；江苏省建立了医联体模式优化医疗卫生体系；青海省截至2014 年5月底，三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例较上年同比分别下降了3.5%和2.4%，基层医疗卫生机构同比分别上升了10%和6.5%[2]。从以上数据中可以看出，分级诊疗制度的实施初显成效，但实施范围仍较局限，实施过程中仍存在许多问题需要解决。

2014年第十二届全国人民代表大会《政府工作报告》中提出健全分级诊疗体系、加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。分级诊疗制度的建立和完善已成为医药卫生体制改革下一阶段的重点工作。国务院印发的《意见》，提出加快分级诊疗制度的建设，完善医疗卫生服务体系，到2020年实现基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的任务和目标。《意见》的颁布对我国医药卫生体制改革产生了巨大的导向和推动作用。

1.2分级诊疗制度实施的现状

2014年卫生计生统计公报的数据[3]显示，基层医疗卫生机构门诊量占比由2013年的59.1%下降到2014年的57.4%，医院门诊量占门诊总量的比重由2013年的37.5%提高到2014年的39.1%；医院门诊量增速（8.4%）近10倍于基层医疗卫生机构（0.9%）。基层就医比重下降，分级诊疗实施效果尚未显现。

以山西省为例，尽管在2009年新医改颁布实施过程中提出分级诊疗政策，但在新医改实施的几年里，并未能解决看病难、看病贵的问题，患者就医聚集在大医院，小医院依旧门庭冷清。2014年，山西省卫生和计划生育委员会印发了《关于开展新农合住院按病种分级诊疗试点工作的指导意见》，决定首批确定18个试点县 （市、区），选择诊断明确、合并症及并发症较少的40种常见病、多发病，实行分级诊疗、双向转诊制度。然而分级诊疗的实施并未起到很大作用。以下将从医疗机构与患者两方面阐述山西省现阶段分级诊疗制度实施的相关情况。

1.2.1 2014年山西省医疗机构分布情况

山西省基层医疗卫生机构的病床使用率为41.30%，其中社区卫生中心（站）和乡镇医院分别为44.55%和41.22%，而医院的病床使用率高达81.06%。可见，我国患者大部分集中在医院，基层医疗卫生机构的服务能力薄弱，见表1。

2014年山西省有医院1234所，基层医疗卫生机构39 009所，医疗机构总数为40 776所，医院占医疗机构总数的3%，基层医疗卫生机构占医疗机构总数的95.67%；其中，医院的诊疗数为47 978 821人次，基层医疗卫生机构的诊疗数为76 848 473人次[4]。从数据中可以看出，占总数95.67%的基层医疗卫生机构，提供的诊疗人次为总诊疗人次的60%；占医疗机构总数3%的医院，提供的诊疗人次为38%。由此可知，我国基层医疗体系的就诊人数和就诊比例低于医院，大部分患者未经基层医疗卫生机构诊治而直接到医院就诊。

表1 2014年山西省医疗机构病床使用相关情况

1.2.2山西省2014年患者就诊情况

我省2014年医院与基层医疗卫生机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院在人均门诊费与人均住院费消费上差距悬殊，见表2。可见基层的医药费低于医院。一些患有常见病、慢性病及处于康复期的患者若都在医院进行诊疗，一方面浪费了医疗卫生资源，加大了医疗卫生成本，另一方面，患者集中在医院，急危重症患者会因有限的医疗卫生资源被占用而可能导致延误治疗。

表2 2014年山西省医疗机构患者医疗费用支付情况（元）

2实施分级诊疗制度存在的主要问题

2.1医院与基层医疗卫生机构定位不明确

由于医院与基层医疗卫生机构定位不明确，导致患者不清楚应该去哪里就诊，医院由于其医疗资源充足成为患者就诊的首选。医院的大量资源都应付于常见病，不少急危重症患者由于医院有限的资源被占用而被延误，本来有助于提高医疗质量的措施也因为医护人员超负荷的业务量而无法实施[5]。这不仅加剧了医患关系的紧张，对我国医疗体制的改革也造成了巨大的阻力。

2.2基层医院人才匮乏造成无法满足患者需要

我国的医疗供需呈现的是倒金字塔现象，“医疗供需错配”虽在一定程度上方便了患者择医，但也导致了患者无序就医，造成了“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的现象。对全国 9省市45家医院的5882名医务人员的问卷调查结果显示，50.1%的医务人员称当前推行分级诊疗制度遇到的主要困难是“基层医疗人才紧缺”，46.9%的人认为“患者不配合”，33.1%的人认为“转诊信息不畅”，而选择“监管不力”（25.4%）、“利益冲突”（25.8%）、“转诊条件难把握”（28.9%）的人均不超过三成[6]。

有数据[7]显示，中国基层医疗机构约有50%的医生教育程度在本科以下。优秀的医疗卫生资源集中在大医院，基层医疗机构缺乏优秀的医疗人才，无法满足患者需要。可见，基层医疗人才的缺乏是限制分级诊疗实施的主要原因。

2.3尚未建立医疗信息共享平台

医疗信息的交流不畅，使各级医疗机构之间缺乏有效的沟通[7]。一方面，医疗信息不畅通，导致医疗机构联系不密切，信息无法共享，加上紧张的医患关系，各级医疗机构之间不敢轻易转诊患者。我国尚未建立医疗信息共享平台，患者无法在互联网上进行预约就诊，医疗机构不能及时了解患者情况，患者须直接去医院才能得到诊治，加大了医院的门诊量；另一方面，医疗信息共享平台作为各级医疗机构紧密联系的媒介，在实现双向诊疗方面起到关键性作用。各级医疗机构通过平台共享患者信息，完成转诊程序。目前我国尚未建立医疗信息共享平台，各级医疗卫生机构无法共享患者信息，对转诊治疗造成了阻碍。

2.4尚未制定严格的转诊制度

《2014年山西省卫生和计划生育事业发展公报》显示，2014年山西省基层医疗卫生机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院向医院转诊的转诊率分别为1.40%、1.32%、1.27%，而医院向基层医疗卫生机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院转诊的转诊率为0，双向转诊变为单向转诊。由于没有明确的双向转诊管理制度、实施标准与实施流程，因而无法建立和完善双向转诊的考核和监管机制，使得转诊的随意性和无序性很普遍[8]。

3实施分级诊疗制度的对策及建议

3.1明确各级各类医疗机构服务诊疗功能定位

城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务[9]。

实施分级诊疗制度，一方面，城市三级医院应减少常见病、多发病的诊疗，将医院定位在解决疑难重症上，同时提高诊治疑难重症和科研教学的能力和水平。另一方面，县医院在提供县域内常见病、多发病诊疗的同时，负责联系医院和专家的工作人员应将需要转诊的患者在合理时间内转出和转入，开辟绿色通道，减少时间差，保障患者在最短时间内得到医治。

不同层级的医疗机构紧密配合，将患者合理分流，既解决大医院人满为患的难题，又减轻了医务人员的工作压力，缓解了医患关系的紧张局面。

3.2通过医疗卫生资源下沉以满足患者需求

医联体模式是实行分级诊疗的主要方式，也是促使医疗卫生资源下沉的有效形式。针对现阶段我国基层缺乏医疗卫生资源，医联体主要实行对口支援模式，即大医院和社区医院签订对口支援协议，通过带教、培训、进修、定期选派专家等形式将专家资源和技术引进对口支援的社区卫生机构，并建立检验检测资源设备共享制度，构建双向转诊绿色通道。据原卫生部数据[10]显示，2012年我国全科医生不到8万人，距离30万人的合理配置数量还有很大缺口。一方面大医院可通过定期选派专家对社区卫生机构医务人员进行带教、培训，以提高基层医务人员的专业素质，暂时缓解全科医生不足的难题，为基层实现首诊创造条件。另一方面，大医院应将医疗技术引进基层，并建立检验检测资源设备共享制度，弥补基层硬件设施不完善的缺陷，为赢得患者信任打下基础。

3.3建立医疗信息共享平台

最近，“互联网＋分级诊疗”成为人们争先讨论的热点话题，越来越多的医院试图通过互联网，突破分级诊疗的障碍，重构医疗服务体系。互联网让分级诊疗迎来了一个可以跨越式发展的机会，充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间诊疗信息互通共享、远程医疗服务和教学培训的信息渠道[11]。

建立医疗信息共享平台的前提是医院与基层医疗卫生机构之间联系紧密，诊疗信息共享。实施对口支援促进了医院与基层医疗卫生机构之间紧密联系，诊疗信息互通，医疗资源共享，为建立医疗信息共享平台打下良好基础。

一方面，建立以居民健康档案为基础的医院、基层医疗卫生机构两级的信息平台与数据库。医院建立以电子病历为核心的信息平台，并通过与基层医疗卫生机构信息平台对接，实现医疗信息共享。另一方面，医疗信息共享平台的使用主体包括两类人群：一类是医院的相关医务人员，另一类是患者及家属。对于没有医学背景的患者和家属来说，将医学专业知识转化为通俗易懂的词语有助于患者及家属更好地利用平台传递就诊信息（例如预约诊疗），医院及时安排患者就诊，将患者合理分流，既提高工作效率又减少医务人员工作压力。

3.4加强对医疗机构之间双向转诊的管理

首先，制定《山西省分级诊疗服务规范（试行）》，明确双向转诊的标准、流程以及其他相关要求。实行转出医疗机构负责制，对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。对诊断明确、经治疗病情稳定、可在下级医疗机构进行治疗和康复的患者，经转诊平台转回下级医疗机构[12]。

其次，将转诊制度与医务人员的薪资、职称评定、绩效考核以及医疗机构等级评定联系起来，对转诊错误（例如不予转诊、延迟转诊）的医疗机构及相关责任人给予相应处罚。

最后，患者对双向转诊的知晓度低，医疗机构须将转诊的实施标准和流程制作成宣传手册，在医疗机构分发给患者及家属，由专门工作人员进行讲解，同时利用互联网、新闻媒体等媒介进行传播，提高双向转诊的公众知晓度。

综上所述，通过分级诊疗制度的建立，可提高基层医疗卫生机构的服务能力，减少医院的患者量，将患者合理分流。引导常见病、慢性病以及康复期的患者在基层就诊，使得急危重症患者得到及时有效就诊，以有效缓解“看病难”的问题。基层医疗机构的医药费较低，患者负担轻，能有效缓解“看病贵”的问题。双向转诊、建立医疗信息共享平台共享患者信息，加强了各级医疗机构间的紧密联系。建立分级诊疗制度，赢得患者的信任，促进医疗机构间的医疗卫生资源共享，符合我国的医改政策，同时也顺应了民意。

参考文献

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[2] 韩璐.分级诊疗:先行者做了些什么[N].健康报，2014-07-29（1）.

[3] 国家卫生计生委规划与信息司. 2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL]. [2015-11-05]. http://www. nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201511/191ab1d8c5f240e8b2 f5c81524e80f19.shtml.

[4] 山西省卫生和计划生育委员会. 2014年山西省卫生和计划生育事业发展统计公报[R]. 2015-03-19.

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[12] 马伟杭，王桢，孙建伟，等.浙江省分级诊疗工作整体构想及主要举措[J].中国医疗管理科学，2015, 5（1） : 20-22.

·绩效管理·

Current situation of and rethinking on the implementation of hierarchical medical system in Shanxi Province

Li Miao, Wang Rong, Ning Chao, et al. Shanxi Medical University, Taiyuan City 030000, China
Corresponding author: Su Tianzhao, Email: 13834567892@163.com

【Abstract】With an aim to effectively solve the difficulties and high expense problem of medical care in the context of medical and health system reform, the paper starts with the status analysis on hierarchical medical system of China, expounds the necessity to implement such a system, and puts forward countermeasures and suggestions for main problems occurring in the process of implementing the hierarchical medical system in Shanxi Province at present. The authors think that the functional orientation of diagnosis and treatment should be defined for various medical institutions; the medical and health resources should to transferred to the basic level to satisfy patients' demands; a medical information sharing platform should be set up, and the dual referral between medical institutions should be enhanced.

【Key words】Hierarchical medical system; Healthcare alliance; Initial diagnosis at basic level; Dual referraly

收稿日期：（2015-12-17）

通信作者：苏天照，Email:13834567892@163.com