浅析基于分级诊疗的衡水市居民就医流向及干预策略

袁媛+曹志辉

摘要：以2007年-2014年的《衡水市卫生统计年报》为基础，描述和分析衡水市门诊患者和住院患者的就医机构选择行为及主要影响因素。结果表明，为了推动分级诊疗制度的实施，应逐步提高衡水市医疗资源总量及整体质量，提升基层医疗卫生机构的医疗服务能力，建立“社区首诊、双向转诊、分级诊疗”的合理就医秩序，完善医疗保障制度的支付方式和补偿政策。

关键词：分级诊疗；就医流向；影响因素

中央全面深化改革领导小组第十一次会议强调，“构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局”，“推动建立分级诊疗制度”。从实践看，分级诊疗无疑是解决大医院患者扎堆这一“看病难”问题的良方，但许多患者对于“基层首诊”的排斥心理仍未消除[1]。2016年3月5日，十二届全国人大四次会议李克强总理作政府工作报告提到医疗医改问题，总理报告内容：在70%左右的地市开展分级诊疗试点。[2]。衡水市的医疗卫生服务体系与全国医疗卫生服务体系基本相似，本文以2007年-2014年的《衡水市卫生统计年报》为基础，分析了衡水市现行分级诊疗中就医流向存在的问题，并提出相关的政策建议。

一、分级诊疗的理想模式

分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。在分级诊疗体系下，应将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。由此，大医院可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病诊疗方面，有利于医学水平的提高；基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地促进居民健康[3]。

二、 衡水市医疗服务体系及医保制度建设中存在的问题

（一）医疗资源配置总量仍然不足

虽然衡水市医疗资源总量有一定幅度增长，然而每千人口卫生技术人员数及床位数均低于河北省平均水平，更是大大低于北京和天津地区，不能有效满足群众的医疗服务需求。

（二）医疗资源整体质量仍比较落后

在京津冀协同发展进程中，衡水市医疗资源的质量与北京、天津存在较大差距，主要体现在执业（助理）医师中研究生及以上学历者比重、注册护士中大学本科以上者比重不高，高素质的学科带头人缺乏。据调查，衡水市域外住院患者比例超过8%，主要流向石家庄、北京、天津等优质医疗资源比较集中的城市。县级医院整体水平不高，危重症处理能力有限，不能满足县内90%居民的就诊需要。

（三）医疗资源布局结构不够合理

医疗资源配置结构和分布不够合理，主要体现在：1、纵向配置结构失衡。高水平医疗技术人员、高精端医疗设备等优质资源主要集中在三级医院和市级医疗卫生机构，而基层医疗卫生机构，优秀医务人员数量较少，技术、设备相对落后，利用效率不高。2、区域配置失衡。医疗资源尤其是优势医疗资源主要集中在桃城区，而武邑县、枣强县等农村地区医疗资源相对稀少。3、专科医院数量少且规模小，如妇幼、肿瘤、急救、眼科、口腔、心脑血管、精神卫生等供需矛盾突出。由于优质医疗资源主要集中于大医院，医保相关政策引导不足，尚未建立有效的分流与转诊制度。

（四）多元化办医尚未形成稳步发展格局

据测算，衡水市非公立医疗机构病床数量为1680张，占衡水市床位总数的10.92%，远远低于新医改方案中提出的20-30%的标准。这说明，虽然我市非公立医疗机构数量较多，但由于大多数非公立医疗机构规模较小，总体床位数量较少，整体实力不强，未能形成与公立医疗机构互为补充、错位发展、竞争有序的办医格局。

三、衡水市居民就医流向的建议

（一）逐步提高衡水市医疗资源总量及整体质量

1、提高医疗资源总量

由于衡水市医疗资源尤其是优势医疗资源主要集中在桃城区，而武邑县、枣强县等农村地区医疗资源相对稀少。由此可通过行政管理、财政投入等措施，有计划，分步骤的新建，改扩建各级医疗机构，尤其是新建专科医院，如妇幼、肿瘤、眼科、口腔、心脑血管等。提高每千人口床位数，补充基层医疗机构的配套硬件设备。对基层医疗机构的就医环境也需要相应改善，虽然环境不是患者就医首要选择，但是环境的好坏可能间接影响患者的就医心情及感受。

2、 提升医疗资源整体质量

通过加大相关政策及福利制度，引进与招聘各类高素质的学科带头人及卫生专业技术人员，提高学科带头人及专业技术人员的福利。可以与定点医学院校建立长期的就业招聘规划，逐步提高每千人口的医护数量。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市三级综合医院及专科医院的高级技术人员定期（至少一年），尝试推动医疗资源走下去的方式使衡水市三甲医院或者三级专科医院对口帮扶县级医院，建立紧密型合作办医关系。整体缩小衡水市与石家庄、北京、天津等优质医疗资源城市的差距。

（二）建立“分级诊疗、双向转诊”的合理就医秩序

根据国外患者相对成熟的就医流程，针对衡水市不同等级医疗卫生机构的功能定位与资源优势，可以酌情绘制分级诊疗有序就医流程图。加强“首诊在社区（基层）、小病进社区（基层）、大病到医院、康复回社区（基层）”的就医秩序宣传，培养医务人员双向转诊、分级诊疗的意识。因此，解决居民分级诊疗的重要一步就是首诊在社区，合理化的利用医疗资源。发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。衡水市市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

（三）仍需完善医疗保障政策，合理控制医疗费用

将社区卫生机构纳入医保定点单位，同时引导商业保险逐步深入，因为大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。宣传引导患者首诊到社区。只要是首诊在基层医疗机构的患者，不限地域，都给予高比例的报销（含门诊与住院），同时，政府应增加财政投入，对于常见病、慢性病的常规治疗药物，也应该允许基层医疗机构进行采购。促使慢性病患者基层医疗机构后不需要返回大医院配药。

（四）继续以病人为中心，提供多样化的服务，发展多元化办医

医生和护士在与患者接触过程中，也要有效沟通，减轻患者的痛苦；促进患者康复的欲望。只有以病人为中心，医院才会时刻着眼于病人的健康需求让病人得到最大的实惠。而以居民健康为中心构建整合型医疗卫生服务体系的建立有利于减少改革阻力，逐步引导患者形成正确的就诊意识[4]。另外，政府鼓励非公立机构办医，提高非公立机构床位数，形成与公立医疗机构互为补充、错位发展的办医格局。（作者单位：华北理工大学管理学院）

参考文献：

[1]李立明， 王波. 补齐基层短板消除患者疑虑以分级诊疗解决“看病难”[N]. 人民日报， 2015-5-28（007）

[2]庄一强. 独家解读2016政府工作报告健康医疗关键词[EB/OL].（2016-03-05）. http： // jiankang. 163. com/ 16/ 0305/ 19/ BHDSFH7C00380014. html

[3]吕键. 论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理，2014，34（6）：1-3.

[4]张哲，曹剑涛，俞晔，等.论以居民健康为中心的医疗卫生服务提供体系建设[J].2014，34（4）：1-3.