俯卧位跟腱旁后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折的疗效

蒋世杰, 卢耀军, 徐南伟

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)



俯卧位跟腱旁后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折的疗效

蒋世杰, 卢耀军, 徐南伟

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)

俯卧位; 跟腱旁后外侧入路; 三踝骨折

踝关节是人体最重要的负重关节之一，其稳定性与灵活性都十分重要，踝关节骨折如果早期处理不当，可导致畸形愈合或创伤性关节炎。三踝骨折是踝关节骨折中较为复杂的类型，其治疗要求非常高，且关节周围软组织覆盖较薄，稍有不慎，容易引起多种并发症。俯卧位跟腱旁后外侧入路联合内侧入路手术治疗三踝骨折可兼顾三处骨折内固定，达到满意的手术入路效果。本科2014年4月—2015年2月采用俯卧位跟腱旁后外侧入路联合内侧入路手术治疗16 例三踝关节骨折，取得了较为满意的效果，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

16例三踝骨折患者中，男6例，女10例；年龄19～87岁，平均年龄为(53.0±1.4)岁；均为单侧闭合骨折脱位左侧5例，右侧为11例。致伤原因为交通事故伤10例，重物压伤1例，滑倒扭伤5例。骨折类型根据AO分型[1], 44-A3.2型2例, 44-A3.3型4例, 44-B3.2型6例，44-B3.3型4例；根据Lange-hansen分型[2]，旋后外旋型9例，旋前外展型7例。所有患者均急诊行手法复位、石膏固定、抬高下肢及冰敷。均有明显肿胀，部分内踝骨块明显卡压内踝皮肤的患者采用跟骨牵引，未出现明显皮肤坏死。均未行急诊手术，均等待肿胀基本消退后再行手术治疗，受伤后至手术的平均代偿时间为 11.5 d。于跟腱旁后外侧入路在腓骨长短肌内侧及外侧分别行后踝骨块及外踝内固定，随后联合内侧入路行内踝内固定，骨折端均未进行植骨。术后随访，观察骨折的愈合情况及内置物稳定情况。

1.2手术方法

患者均采用俯卧位，连续硬膜外麻醉或坐骨神经阻滞下取俯卧位，于气性止血带下手术。先取跟腱旁后外侧切口，逐层进入，注意保护腓肠神经，沿肌间隙进入，分别在腓骨长短肌内侧和外侧分别显露后踝及外踝骨折块。先将外踝骨折复位、克氏针临时固定，将解剖锁定钢板固定于腓骨远端后外侧或后侧，再将后踝骨块复位。根据后踝骨折块的大小，以桡骨远端 T形锁定钢板或1～2枚3.5 mm空心螺钉固定，避免后踝骨折块产生旋转。再将患足稍内旋，取后内侧切口，注意保护胫后动静脉、肌腱及神经，将内踝骨折块用点式复位钳复位，克氏针临时固定，以2枚3.5 mm空心钉固定。对于合并下胫腓联合损伤者，在平行下胫腓联合上方处，以1枚加压松质骨螺钉经腓骨钢板或单独经腓骨向胫骨贯穿三皮质固定，固定时使踝关节背伸5°位置，稍做加压。术中C臂机透视见骨折复位良好，内固定位置满意。伤口不放置引流，关闭切口后厚棉垫加压包扎患肢。

1.3疗效评价

骨折复位情况参照Burwell-Charnley放射学评价标准[3]，根据Baird-Jackson评价标准[4]，将临床疗效分为4级。优(96～100分)：踝关节活动完全恢复正常，劳累后无疼痛，恢复原工作；良(91～95分)：踝关节活动范围基本正常，或屈伸活动受限≤15°。劳累后偶有疼痛，可基本胜任原工作；可(81～90分)：踝关节活动受限≤30°, 活动后偶有疼痛，可从事轻体力劳动；差(0～80分)：时有疼痛，踝关节活动受限>30°或僵直。

2　结　果

本组手术时间平均89.6 min, 所有患者均获得平均11.6个月随访；其中获得解剖复位13 例(81.2%), 良好复位3 例(18.8%)。所有患者在末次随访时均切口I期愈合，患肢均无畸形愈合，无内固定松动、内固定切出及内固定失败，无骨折再移位及骨不连。所有患者均恢复到正常的步行功能状态，无需借助辅助工具。所有患者均获得骨性愈合，骨折愈合时间平均 8.9周，根据Baird-Jackson评分评价疗效：优12例，良2例，可2例，优良率87.5%。

3　讨　论

踝关节是人体与地面接触的枢纽，既具有负重功能，又是人体在运动中变化最复杂的合力中枢之一。三踝骨折是踝关节骨折中较为复杂的类型，通常很多都是不稳定的，治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。踝关节骨折如果未能达到早期复位，可导致踝关节早期退行性关节炎和踝关节畸形愈合。目前临床上对于不稳定型踝关节骨折的治疗，切开复位内固定已成为国内外绝大多数学者的共识。

3.1手术时机的选择

三踝骨折一般暴力较大，常常合并踝关节半脱位，加上踝关节周围软组织较薄弱，往往肿胀出现较早，且容易出现张力性水泡而影响手术切口。作者的经验是入院后立即行手法复位，复位后若不再脱位行患肢石膏制动，若复位后仍有脱位或脱位趋势则行跟骨牵引，配合脱水消肿及局部冰敷治疗，待局部皮纹重现后再行手术，一般需10 d以上时间。

3.2手术体位的选择

三踝骨折需要在3个不同平面上完成手术，如何选择手术体位是一个需要重视的问题。好的手术体位能有效暴露骨折并缩短手术时间和降低感染风险。踝关节骨折的手术体位目前主要有3种：仰卧位、侧卧位及俯卧位。仰卧位在暴露内外踝时比较简单，但在暴露和固定后踝时需要仰视，非常困难，且需要多位助手，并且容易造成手术污染。侧卧位暴露外踝及后踝相对比较容易，但在暴露内踝时有与平卧位暴露后踝时一样的困难，很难直视下复位并固定内踝，若内踝粉碎性骨折则复位更为困难。若采用俯卧位有以下几个优点: ① 能直观暴露后踝和下胫腓后韧带，并可在直视下复位固定后踝; ② 暴露外踝和内踝也比较简单，不需要太多改变体位就能很方便地暴露和固定; ③ 能方便地从后向前进行后踝骨折的固定，固定效果确切。

3.3手术切口的选择

外踝外侧纵形切口暴露腓骨下段比较容易，但在同一切口暴露后踝则较为困难。需另做一切口暴露后踝，且做外踝切口需偏前，否则易引起两切口间皮肤的坏死。选择跟腱旁后外侧切口，可充分利用同一切口同时暴露外踝及后踝，对周围组织的损伤较轻。该入路可清晰地暴露后踝骨折块及移位方向，可以很容易通过撬拨复位，暴露后踝时尽量保护骨块周边软组织，更不要切开关节囊。后踝复位后可先克氏针固定，C臂机透视满意后再行钢板或螺钉内固定，这样做较原先由前往后置入螺钉可以大大提高后踝骨折的复位及固定治疗，保证了固定的效果[5-7]。暴露内踝可沿其后缘做弧形切口。这样暴露和操作会获得较好视野和操作空间，无需再调整体位。

3.4手术次序的选择

三踝骨折的复位顺序尚有较大争议。目前普遍认为恢复外踝的稳定性比内踝更为重要，因为外侧副韧带与距骨仍保持完好，可引起距骨向外侧移位。Ramsey和Hamilton[8]证实距骨向外移位1 mm, 胫距关节的接触面将减少42%。Yablon等[9]经临床和实验证实，在双踝骨折伴脱位中只有先将外踝解剖复位，距骨在踝穴中的位置才能获得满意的复位。由于外踝有10°～15°的外翻角，短缩后必然使踝穴增宽、距骨外移，外踝作为踝穴的外侧壁，阻止距骨向外侧移位，任何残余移位，均会引起距骨的移位和创伤性关节炎的发生。因此外踝骨折应力求解剖复位，恢复腓骨长度，矫正旋转，同时注意维持正常的外翻角度，防止踝穴变窄。作者发现16例三踝骨折中，小的后踝骨折均为附着于后踝的下胫腓联合后韧带的撕脱性骨折，当外踝复位后后踝往往获得了大部分的复位，稍加撬拨即可获得后踝的理想复位，因此主张的复位顺序是外踝-后踝-内踝。但对于后踝骨折块较大的，或后踝骨折块没有与下胫腓联合后韧带附着，无法进行韧带整复，间接复位将导致1～2 mm的残留移位，同时胫后肌腱鞘的紧密附着也对骨折块显露与内固定物放置造成一定困难。这种情况往往先复位后踝。

3.5内植物的选择

目前内踝和外踝内植物选择上基本无争议，外踝一般选择腓骨远端解剖锁定钢板，内踝一般采用空心螺钉内固定，部分情况因骨块较小，采用张力带钢丝固定，固定后踝可以根据情况选择。作者选择的体位和切口能很好地暴露后踝。根据术中所见，骨块较小可选择空心钉，较大或粉碎可选择T型钢板固定。外踝和后踝固定后可直视下采用Cotton试验检查下胫腓联合的稳定性，不稳定的一般选择全螺纹长松质骨螺钉经腓骨钢板相应螺孔处进行三皮质固定。通过对16例患者的治疗和随访，作者认为采用俯卧位跟腱旁后外侧入路联合内侧入路进行内固定治疗三踝骨折，俯卧位其操作简便，暴露清楚，跟腱旁入路可一次性完成后踝骨块及外踝的内固定，创伤小，固定可靠，值得临床推广。

[1]Muller M E, Nazarian S, Koch P, et a1. The AO Classification of fractures of long bones[M]. Berlin: Springer, 1990: 181-191.

[2]Lange-Hansen N. Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental roentgen logic investigations[J]. Arch Surg, 1950, 60: 957-985.

[3]Burwell H N, Charnley A D. The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement [J]. J Bone Joint Surg(Br), 1965, 47(4): 634-660.

[4]Kitaoka H B, Alexander I J, Adelaar R S, et al. Clinical rating systems for the ankle- hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes [J]. Foot Ankle Int, 1994, 15(7): 349-353.

[5]张俊, 沈燕国, 尹伟忠, 等. 不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(6): 565-567.

[6]康维杰, 郑连党. 螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(4): 280-281.

[7]彭松明, 何晓斌, 刘克斌, 等. 后外侧入路治疗三踝关节骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(6): 621-622.

[8]Ramsey P L, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J]. J Bone Joint Stag Am, 1976, 58(3): 356-357.

[9]Yablon IG, Heller FG, Shouse L. The key role of the lateral mal1eolus in displaced fractures of the ankle[J]. J Bone Joint Surg Am, 1977, 59(2): 169-173.

2016-04-13

R 683

A

1672-2353(2016)17-118-03

10.7619/jcmp.201617039