合并胆囊管结石的腹腔镜胆囊手术80例分析

徐　亮

(江苏省常熟市中医院, 江苏 常熟, 215500)



合并胆囊管结石的腹腔镜胆囊手术80例分析

徐亮

(江苏省常熟市中医院, 江苏 常熟, 215500)

胆囊管结石; 腹腔镜; 胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术是胆道外科最常见的手术，也是胆囊切除的标准术式。胆囊管结石是腹腔镜胆囊切除术中常见的一种复杂情况，合并胆囊管结石的腹腔镜手术难度增加，胆道损伤的风险增高。本院自2011年3月—2015年12月行腹腔镜胆囊切除术治疗80例胆囊管结石患者，报告如下。

1　资料与方法

患者120例，男42例，女78例。年龄22～78岁，平均52岁。术前B超胆囊管结石61例, MRCP诊断53 例，余均为在术中发现。其中7例为急性胆囊炎，42例为急性结石性胆囊炎, 71例为慢性结石性胆囊炎。本组病例均不合并胆总管结石。

常规3孔法实施腹腔镜手术。胆囊张力高的先行穿刺减压，钝锐性结合分离胆囊与周围组织粘连，2组均壶腹入路法解剖胆囊，试验组完整解剖出胆囊管后，根据术前影像学检查、术中胆囊管有无膨大增粗、胆囊张力情况及钳夹胆囊管时的感觉判断胆囊管有无结石。视术中具体情况选择不同的手术方法，取出结石，必要时可结合胆囊管胆道造影或经胆囊管胆道镜检查，直至胆囊管残端见金黄清亮的胆汁溢出，夹闭残端，如残端过短可于腔镜下用套扎器套扎或缝扎处理。切除胆囊后可依据术中情况酌情留置腹腔引流管。

2　结　果

试验组均临床痊愈，术后出现ALT、AST轻微升高2例，出现一过性胆红素升高2例。对照组出现ALT、AST异常11例，其中轻微升高5例、异常升高6例，出现胆红素异常12例，其中一过性胆红素升高7例，持续进行升高5例，差异均有统计学意义(χ2=6.988, 8.086,P<0.05)。试验组无人发生肝功能胆囊管残留结石和继发胆总管结石，对照组分别有5例和4例患者发生肝功能胆囊管残留结石和继发胆总管结石，差异有统计学意义(χ2=5.217, 4.138,P<0.05)。试验组术前B超加压扫查法+MRCP发现胆囊管结石53例，其中B超加压扫查法发现胆囊管结石38例，MRCP发现53例；对照组术前常规B超发现胆囊管结石23例, 2组在胆囊管结石诊断率上具有显著差异(χ2=32.297,P<0.05)。

3　讨　论

胆囊管内常常有5～12个半月形黏膜皱襞，又称为螺旋瓣，阻挡胆囊内结石进入胆总管内，但也同时是是结石容易嵌顿于胆囊管的解剖基础[1-2]。慢性梗阻渐致胆囊萎缩无功能；急性梗阻继发胆囊炎症、水肿，甚至引起化脓性胆囊炎、胆囊坏疽，这会明显增加LC术的难度，曾经也被认为是LC的相对禁忌证[3]。胆囊管结石如压迫胆总管，可并发Mirriz综合征，严重者引起胆瘘[4-5]。在施行腹腔镜胆囊切除术时，由于结石梗阻使三角区炎症粘连，解剖关系紊乱，增加了手术损伤血管、胆道的危险性。如手术操作粗疏而遗漏胆囊管结石，导致残余胆囊管结石引起症状复发或继发胆总管结石，需再次手术治疗。

在腹腔镜胆囊切除术中应重视可能合并的胆囊管结石并予以妥善处置，作者经验如下: ① 重视术前影像学检查。胆囊管结石术前确诊的价值在于确定胆囊管结石术中处置预案[6]。胆囊管结石的术前诊断主要依赖于影像学检查，既往使用较普遍的是B超和CT检查，但诊断率较低[7]。改进探测方法可提高胆囊管结石超声显示率，尤其是加压扫查法，较易显示扩张的胆囊管和其内的结石[8-9]。对照组中术前B超诊断为胆囊管结石的阳性率仅为38.3%(23/60), 而在试验组中术前B超诊断为胆囊管结石的阳性率为63.3%(38/60), 由此可见加压扫查法有明显提高胆囊管结石的诊断阳性率。② 并非所有的胆囊管结石能在术前通过影像学检查发现，所以要避免漏诊胆囊管结石，还有赖于术中对胆囊管的细致的解剖检查。对术前检查提示胆囊持续性肿大、积液、胆囊三角显示不清、胆囊充满结石型或胆囊内多发细小结石的急慢性胆囊炎的病例，应尽量对胆囊管进行全程游离和探查[10]。

解剖Calot三角时，尽可能掏空Calot三角内的非管道结构，术中注意要反复辨认胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系[11-13]。作者通常采取胆囊壶腹入路[14], 从后三角入手，紧贴壶腹分离，对胆囊三角炎症粘连明显的情况尽量使用吸引器、分离钳作钝性冷分离，最大限度地游离胆囊管全程。胆囊管的解剖变异较多，意识上要高度重视，游离时谨防医源性胆道损伤。一般认为，术中如发现以下情况则提示合并胆囊管结石: ① 胆囊张力高，穿刺胆囊时引流出白色胆汁、泥沙样胆汁、脓性胆汁；② 胆囊管节段性局限性膨隆、炎症明显; ③ 胆囊管增粗，分离钳在胆囊管行程上轻柔夹触有硬质感或异物感。如果术后切除的胆囊内未发现结石，应考虑结石是否有残留于胆囊管的可能。LC术时，由于手术者自身操作和疾病本身的性质等原因造成胆囊管残留过长，也是造成残余小胆囊和胆囊管结石的可能[15]。

术中胆囊管结石的处理一般由胆囊管内结石所处的部位以及与胆总管的关系来决定。蔡茁等[16]认为显露肝总管走行是必须的，这样可以在直视下进行胆囊管的游离，最大限度地避免胆管损伤并将胆囊管游离至与胆总管汇合处。对于术中明确的胆囊管结石，作者采用如下方法处理: ① 柔性推挤。适合于可推动的结石，贴结石远胆囊侧用分离钳向胆囊方向左右扭动旋转推挤，但忌用分离钳直接钳夹结石，以免使结石碎裂。直至将结石推入胆囊内或留出hemolock夹闭的空间。② 切开取石法。适合于嵌顿固定的胆囊管结石，确认胆囊管与胆总管汇合处后，先行丝线结扎胆囊颈部，牵引胆囊壶腹部，然后在结石膨大的近胆囊端用电钩点灼胆囊管，切开约1/2周径以上，用分离钳将结石推挤出，直至可见胆囊残端有金黄色胆囊流出。③ 变异胆囊管合并结石的处理。少数胆囊管异常粗短合并结石嵌顿的情况，用上述方法可能将结石压碎挤入胆总管或直接切开易损伤胆管，可先将胆囊于颈部切断，从胆囊侧横行切开胆囊管，取出结石。如胆囊管残端直径较粗，须经残端胆总管造影或稍加扩张后置入胆道镜探查胆总管。

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2016-02-16

R 575.6

A

1672-2353(2016)17-108-02

10.7619/jcmp.201617035