硬性输尿管镜下钬激光术治疗并发息肉的输尿管上段结石疗效观察(附30例临床报告)

陈红其, 李　强, 刘　奎, 孟凡喜, 杨正皓, 李　恒, 李　剑

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 泌尿外科, 江苏 苏州, 215200)



硬性输尿管镜下钬激光术治疗并发息肉的输尿管上段结石疗效观察(附30例临床报告)

陈红其, 李强, 刘奎, 孟凡喜, 杨正皓, 李恒, 李剑

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 泌尿外科, 江苏 苏州, 215200)

输尿管结石; 息肉; 硬性输尿管镜; 钬激光

输尿管结石合并息肉的患者因体外碎石效果差，以往多采取输尿管切开取石+输尿管息肉切除。目前，输尿管镜下钬激光碎石治疗合并息肉的输尿管上段结石具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。本院2009年9月—2015年5月通过输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并息肉患者30例，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者共计30例，男25例，女5例；年龄30～71岁，平均50.5±3.3岁。病程3个月～6年，平均13.6月。同侧肾脏合并输尿管结石20例。30例患者均行体外冲击波碎石(ESWL)治疗，效果欠佳。结石最小0.7 cm, 最大2.2 cm。术前常规泌尿系超声及泌尿系CT检查提示患侧肾脏均有不同程度的积水，部分患者结石以上的输尿管有不同程度的扩张；静脉肾盂造影提示肾脏积水，严重的患侧肾脏不显影，结石以下不显影或显影极差。上段输尿管定义为肾盂输尿管连接处到骶髂关节之间的一段输尿管。

1.2治疗方法

采用腰麻或连续硬膜外麻醉下手术，因特殊原因无法腰麻或硬麻的患者采用全身麻醉。术前KUB定位结石，了解位置有无变化。阴性结石CT定位，采用WolfF 9.5/8.0输尿管硬镜，科医人100 W钬激光系统。光纤直径550 μm, 患者取截石位，直视下经尿道置入输尿管镜，进入膀胱，找到患侧输尿管开口后，直视下先插入1根泥鳅导丝至患侧输尿管，利用人工注射器压力扩开输尿管口，同时将输尿管镜旋转进入输尿管口，进入输尿管后，沿输尿管导管缓慢上行。入镜至梗阻段输尿管部位后，当输尿管镜接近结石时，往往被增生的息肉所掩盖，这时要耐心寻找，加大灌注压力冲开息肉，必要时先用钬激光电灼输尿管息肉及增生组织。钬激光能量值一般设置为1.5 J×20 Hz, 将息肉切开，气化切除，显露结石后再行碎石治疗。如果狭窄较严重，自下而上环行切开输尿管狭窄段，深度达输尿管壁全层至周围脂肪组织。输尿管息肉用钬激光电灼气化，碎石后再次烧灼或切割息肉，达到输尿管镜通过顺利。术后放置F6双“J”管1根，术后4～8周复查KUB平片，根据情况考虑拔除或更换双J管。

2　结　果

30例患者中，一次性手术成功率92.8%(27/30)，一次性输尿管息肉切除成功率100%。1例因操作过程中致输尿管穿孔，术中改行输尿管切开取石术，2例因结石上移至肾盂，用钬激光电灼气化息肉使输尿管通畅后置双“J”管，1周后行ESWL, 治疗满意。手术平均时间为(37±5.0) min, 平均住院时间(6±2.0) d。30例患者4～8周拔除双J管后均对其随访3～6个月。复查KUB、B超等提示结石已经排净，肾盂积水消失，输尿管未见明显扩张。

3　讨　论

随着微创泌尿外科的快速发展，腔内治疗输尿管结石已经成为一种常规手段。输尿管结石致输尿管炎性息肉是一种良性肿瘤，系结石长期嵌顿于输尿管，对局部黏膜产生损害和慢性刺激，使输尿管产生局限性的炎症增生，是输尿管结石的常见并发症[1]。输尿管内息肉包绕的结石引起输尿管梗阻以往采用开放手术处理。20世纪80年代逆行输尿管镜下内切开术得到了临床医师的认可，并得到快速发展[2]。

钬激光是一种高能脉冲式固体激光，其波长为2 100 nm左右，脉冲时间为0.25 ms, 远远小于组织的热传导时间(1 ms)，因此钬激光可使组

织气化、切割，且具有止血效果，热损伤及瘢痕均较小[3]。当钬激光到达息肉后先气化切除输尿管息肉，使结石充分暴露后再进行钬激光碎石，以达到解除输尿管梗阻的目的。作者的体会是：对于输尿管结石位置相对较高的情况下，在钬激光碎石时需注意降低冲水压力，同时碎石功率调到0.4～0.6 J×20～30 Hz, 术中可调整患者头高脚低位，减小结石因重力漂移至肾脏。如果较小结石术中冲入肾脏，术后可采用体外碎石术(ESWL)治疗[4]。本组2例患者因为在气化切除息肉及增加水压的过程中将结石冲入肾盂，后放置支架管后行ESWL术，效果良好。输尿管镜进镜过程中适当压力灌注以及导丝引导，在击碎结石前充分暴露结石是手术成功的关键。碎石一般从结石边缘开始“蚕食”结石，结石进入肾盂可尝试在肾盂内寻找结石或放置支架管后再行ESWL治疗[5]。

[1]吴阶平. 泌尿外科[M]. 济南：山东科学技术出版社, 1993: 793-794.

[2]Sofer M, Waterson J D, Wolin T A, et al. Holmium: YAG laserlithotripsyforupperurinarytractcalculiin598patients[J]. J Urol, 2002, 167(1): 31-34.

[3]祝存海, 马春清, 邓辉, 等. 输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石并息肉[J]. 临床医学, 2009, 29(3): 24-25.

[4]Mendez-Torres F R, Urena R, Thomas R. Retrograde ureteroscopic endopyelotomy[J]. Urol Clin North Am, 2004, 31(1): 99-106.

[5]陈大可, 黄卫文, 鲍文朔. 输尿管镜钬激光治疗输尿管结石并发输尿管狭窄36例临床分析. [J]中国医师进修杂志, 2011, 34(12): 49-50.

2016-04-13

R 693

A

1672-2353(2016)17-121-01

10.7619/jcmp.201617040