经阴道超声在剖宫产术后瘢痕妊娠诊治中的价值

郑　棘, 薛　勤, 杨飞飞

(1. 江苏省江阴市中医院 妇产科, 江苏 江阴, 214400;2. 江苏省江阴市人民医院 超声科, 江苏 江阴, 214400)



经阴道超声在剖宫产术后瘢痕妊娠诊治中的价值

郑棘1, 薛勤2, 杨飞飞1

(1. 江苏省江阴市中医院 妇产科, 江苏 江阴, 214400;2. 江苏省江阴市人民医院 超声科, 江苏 江阴, 214400)

超声检查; 剖宫产; 瘢痕妊娠

剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)指受精卵着床于子宫下段前壁瘢痕切口处，为剖宫产远期并发症之一，约占异位妊娠的6.1%[1-2]。由于剖宫产术后瘢痕收缩不良、子宫下段缺乏肌纤维，该部位的出血不能有效止血时，可能出现子宫大出血甚至子宫破裂而危及患者生命[3-4]。因此，早期诊断CSP对临床及时处理并发症的发生相当重要[5]。经阴道彩色多普勒超声无创、简便、经济，且检查时高频探头位于盆腔近场，可以作为早期诊断CSP的首选检查手段。本文回顾分析33例CSP患者诊疗期间的超声表现，探讨超声在CSP诊治中的临床价值，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集本院2013年10月—2015年10月住院治疗CSP患者33例，年龄22～35岁，均有1～2次剖宫产史。33例中，有明确停经史22例，停经时间37～55 d, 均伴有少量阴道流血；人流后阴道大量流血5例，药物流产后阴道流血3例。

1.2超声检查

超声检查采用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，频率5.5～9．0 MHz。观察宫腔内有无胚胎，并仔细观察胚胎发育情况、与子宫下段前壁切口关系及前壁切口内血流情况。血流丰富度参照Adler行半定量分级: 0级：未见明显血流信号; Ⅰ级：星点状血流或线状血流少于或等于3支；Ⅱ级：短棒状或条状血流多于3支; Ⅲ级：半环或环状血流。

1.3临床治疗

对于子宫出血不多、生命体征平稳患者，可采用药物甲氨喋呤(MTX)联合米非司酮保守治疗，MTX为单剂量肌肉注射50 mg/m2或在超声导向下于病灶处局部注射MTX 100 mg, 米非司酮为50 mg/次，2次/d, 口服，连用5 d, 用药后1周复查血β-hCG, 若血β-hCG较治疗前下降30%以上，视为有效；当子宫出血量多、生命体征不平稳时，立即行子宫动脉栓塞术(UAE)止血，术中联合血管内注射MTX 100 mg; 药物治疗或UAE治疗后1周于超声导向下行清宫术；经以上治疗效果不佳者行局部病灶切除或子宫切除术，后者仅适用于不要求保留生育功能患者。

2　结　果

33例CSP均有停经史，尿妊娠试验及血β-hCG测定符合妊娠，血β-hCG值为5.47～12 3867 mIU/mL, 孕酮为0.6～29.8 ng/mL; 超声声像图符合1997年Godin等首次描述CSP的诊断标准: ① 宫内无妊娠囊; ② 宫颈管内无妊娠囊; ③ 妊娠囊生长在子宫峡部前壁; ④ 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。据CSP胚胎生长方式可分为50%以上突向宫腔生长型及50%以上突向子宫下段前壁切口肌层型。33例中，32例经药物或结合子宫动脉栓塞术，随访血β-hCG下降，超声示病灶周围血供变少，在超声导向行清宫术得到治愈；另1例突向肌层型生长超声误诊为宫颈肌瘤行急诊开腹手术确诊。所有患者在治疗过程中均未出现骨髓抑制、肝肾功能损害等药物副作用。

超声声像图表现为子宫下段切口处可见孕囊或不均质包块，病灶与膀胱间肌层薄弱，其中孕囊型21例、混合回声型12例；据病灶的生长方式，表现为突向宫腔型18例、突向肌层型15例；应用彩色多普勒超声观察病灶周边血流呈AdlerⅢ级24例、Ⅱ级7、Ⅰ级2例、0级0例。33例中，81.8%(27/33)经1～2次彩色多普勒超声确诊。33例中，81.8%(27/33)经1～2次彩色多普勒超声确诊，其中首次超声诊断23例(69.7%)；首次超声漏诊10例中，6例误诊为早孕流产；1例首次超声示宫腔内空虚1周后复查提示为突向肌层型CSP; 1例为宫内早孕合并CSP首次超声仅提示宫内早孕，行人工流产术，术中见绒毛，术后因阴道流血15 d超声复查示突向肌层型CSP; 1例为首次超声示宫内妊娠约3月，临床行钳刮术后阴道出血2月复查示子宫下段前壁切口肌层内不均质病灶；另1例因于外院诊断“早孕”行人工流产后6 h阴道大量出血转入本院，查血Hb 55 g/L, 测BP为72/45 mmHg, 超声示子宫下段前壁膨出性包块，大小约为7.2 cm×7.8 cm, 内部血供丰富，超声误诊为宫颈肌瘤，因该病例出现休克症状，临床立即行剖腹探查手术，术中见子宫呈葫芦样，浆膜层完整，下段膨大约7 cm×8 cm, 表面张力高，血管丰富呈紫蓝色，因保留子宫困难行子宫次全切除。剖开切除物，于子宫下段剖宫产术后瘢痕处暗红色坏死样组织，病理证实见绒毛组织。

3　讨　论

CSP为一特殊类型的异位妊娠，发病原因不明，研究[6-8]认为可能与剖宫产术后子宫内膜损伤、切口愈合不良有关。该病临床表现无特异性，但临床一旦怀疑CSP不应采取盲目刮宫，以避免子宫大出血，本文5例(15.2%)因人工流产后阴道大量流血就诊。目前临床对该病尚无统一的治疗方案，研究[9-12]认为子宫动脉栓塞联合超声导向下清宫术治疗可以作为CSP的首选治疗方法。

明确孕囊与子宫下段前壁切口关系是诊断该病的关键，而彩色多普勒超声是目前诊断CSP的重要手段，并可指导治疗及监测疗效[13-15]。本组33例CSP病灶均位于子宫下段前壁切口瘢痕处，二维声像图呈孕囊型21例、不均质回声型13例。据CSP生长方式，可分为以下两种: ① 孕囊向子宫腔和峡部生长，囊内可见卵黄囊或胚芽并见胎心管搏动; ② 妊娠囊植入瘢痕处，并向前壁肌层甚至膀胱、腹腔生长。本组18例为突向宫腔，15例为突向肌层。CSP孕囊着床处为子宫动脉分支入口处，血供丰富, CDFI示该组病灶均内见血流信号，其中Ⅲ级24例(72.7%)、Ⅱ级7例(21.2%)、Ⅰ级2例(6.1%), 经药物保守治疗或联合子宫动脉栓塞治疗后超声复查示病灶变小、血供变稀少。目前临床对该病尚无统一的治疗方案，本组33例临床行个体化治疗，18例CSP突向宫腔型中，13例于药物或药物+UAE治疗后1周复查超声示病灶周围血供减少后于超声导向下行刮宫术治愈；4例行药物治疗+超声导向下刮宫后治愈；另1例行在超声导向下于病灶处局部注射MTX 100 mg治疗治愈，该例治疗前血β-hCG为11 109 mIU/mL, 局部注射后3 d复查血β-hCG上升为12 738 mIU/mL, 即再次于超声导向下局部注射MTX 100 mg后复查血β-hCG逐渐下降至正常; 15例突向前壁肌层型CSP中，8例在超声导向下局部注射MTX 100 mg同时口服米非司酮治愈; 5例因子宫出血多急诊行UAE+MTX 100 mg血管内注射治愈; 1例治疗前血β-hCG为123 86 mIU/mL, 病灶大小为5.4 cm×5.3 cm, CDFI示周边血供丰富，临床行MTX+UAE+超声导向下吸宫术治愈；另1例患者于外院误诊为“早孕流产”行刮宫术后后6 h子宫出血凶猛，血压下降，临床行急诊开腹手术证实为CSP。

本组27例CSP经1～2次超声确诊，其中首次超声诊断符合率为69.7%(23/33)。回放首次声像图并分析误诊原因: ① 超声医生对CSP认知度不高，孕期较短病灶较小时易漏诊，或宫腔内孕囊位置偏下时未仔细观察孕囊与下段切口关系而误认为流产; ② 宫内早孕合并CSP发生率低，检查时超声医生仅关注宫内早孕未仔细扫查子宫下段切口处病灶致漏诊; ③ CSP生长方式为宫腔型且胚胎较大时超声诊断困难。为提高CSP的早期诊断率，作者体会有: ① 提高超声医生对该病认知度，尤其对于孕期较短宫腔内空虚者应仔细扫查宫腔下段有无异常; ② 对于孕囊位置偏下或流产术后阴道流血不止应警惕该病，检查时应追问患者有无剖宫产术史，若有应仔细观察子宫下段切口瘢痕处，以免误导临床盲目刮宫导致严重后果[16-18]。

综上所述，当超声示宫内孕囊位置低时，应追问有无剖宫产史，并仔细观察孕囊与子宫下段前壁切口的关系，警惕CSP的发生，从而为临床早期诊治、预防并发症的发生提供依据。

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2016-04-06

薛勤, E-mail: 396463898@qq.com

R 714.22

A

1672-2353(2016)17-128-03

10.7619/jcmp.201617044