叙事医学在医学教育应用的国内外对比及其启示

刘 联，蓝 云

(1.赣南医学院；2.江西环境职业工程学院，江西 赣州 341000)



叙事医学在医学教育应用的国内外对比及其启示

刘 联1，蓝 云2

(1.赣南医学院；2.江西环境职业工程学院，江西 赣州 341000)

叙事医学从概念的提出至今近十五年来得到美欧亚等多国的认可，其思想和方法也得以普及。文中主要分析了当前叙事医学在国内外医学教育的应用现状，从教学实践、教学目的和教学方法等角度，对叙事医学在国内外医学教育应用作一对比分析，从中得到启示并为国内叙事医学教育提供借鉴经验。

叙事医学；医学教育

“叙事医学”(Narrative Medicine)由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦近十几年的实践探索于2001年首次提出。叙事医学这一概念的出现，不仅标志着文学与医学的有效融合，也意味着文学与医学的研究范式出现叙事转向。同样叙事医学从概念提出发展至今，逐步将叙事学、叙事心理学、生命伦理学以及医患关系研究等诸多学科交汇相融，并在美洲、西欧等引起共识和得以普及。由此可见，国外叙事医学理论的成熟和广泛应用为叙事医学在国内医学教育中的应用提供了坚实的理论平台和可供参考的实践基础。积极推广叙事医学理念，加强国内外医学教育对接，并将先进理念运用于国内医学教育实践当中值得研究与探索。

1 叙事医学在国内外医学教育中的应用现状

1.1 国外医学教育应用 叙事医学实为将文学叙事在医学领域的应用，正如丽塔·卡伦定义为“在医学实践中运用叙事能力去认知、吸收、解释，并且被疾病的故事所感动。”[1]叙事医学在实践中强调医生要学会倾听患者的叙事，从而理解患者痛苦，反思行医行为，进而尊重疾病故事、尊重患者生命、提高共情能力和职业精神。也正因如此，叙事医学能够使医生重新调整对病人、自己、同事以及社会这四种关系的认识，从而能够真正地促使医生所具备的人文素养得以实践。这对于当下生物—心理—社会医学模式的真正转向，叙事医学提供了一种全新有效的医学实践。

美国哥伦比亚大学在丽塔·卡伦推动下率先开展了叙事医学项目，开设了叙事医学课程，于2009年开始招收叙事医学方向的理学硕士。据美国医学院协会2009年统计可知，在涉及调查的125所医学院校中，近59所已将叙事医学纳入核心课程。同样英国伦敦国王学院则在2010年9月启动了医学人文学理学硕士项目。可见，叙事医学已在国外医学教育中得到有效地应用。除此之外，叙事医学在医学实践上也得到了认可，逐渐成为执业医师继续教育项目，如哥伦比亚大学叙事医学工作坊就成为美国继续医学教育认证委员会所认证的项目。

总而言之，叙事医学在国外不仅从理论提出到医学实践得到长足的发展，而且就有机融合应用于医学教育方面作了有益尝试，并取得了较好的成效。

1.2 国内医学教育应用 作为时下国外医学教育的新兴观念和国外人文医学的研究热点，叙事医学必然也成为国内学者关注的问题。杨晓霖是较早对国外叙事医学理念进行引进介绍的,认为医学和叙事两个空间界域具有共通之处，可以彼此导入、有机融合，并指出医学与叙事的互补是完善当代医学的重要课题。

相对于国外叙事医学研究与实践，国内学者就叙事医学、医学叙事能力培养等提出了不同见解，但缺乏对叙事医学理论与方法应用于医学生叙事能力培养的深入研究。同样作为医学教育主体的医学院校也并没有对叙事医学给予足够的关注，更多以医患沟通学、医学伦理学、医学人文学等课程的开设来加强医学生的人文教育。在2011年北京大学医学人文研究院召开的叙事医学座谈会和2012年北京大学肿瘤医院召开的叙事医学研究小组第一次会议上，学者、专家对叙事医学有了更实质性的认识，强调叙事医学是医患双方沟通和理解的有效途径，而医学叙事能力的培养也应成为医学教育的重要组成部分[2]。相继在2012年初，北京医药卫生文化协会与北京市卫生局联合启动《生命的故事》有奖征文活动，旨在通过叙事医学的探索与实践，从医学人文的新视角，开辟医患沟通的新渠道。在医学教育实践上，杨晓霖提出构建“医学叙事学”思想，认为参照国外的成功经验以及中国国情设置医学叙事能力培养是医患双方达成交流和共识的唯一路径[3]。

由此可见，叙事医学虽得到国内学者的关注，但在国内医学教育实际中并未得到有效的应用，仅仅在医学教育理念、课程设计、教学实践活动等方面有着类似兼顾。

2 叙事医学在国内外医学教育实践中应用的对比

2.1 教学实践 国外医学院校基本上已依托课程教学、实践项目和跨专业合作等方式开展了叙事医学教育，并在叙事医学训练中取得一定效果。美国哥伦比亚大学医学院启动了“叙事医学”研究项目，把病人的疾病故事放在理解疾病的显赫位置上，并开设了传统医学课程之外的叙事医学课程[4]。宾州州立大学还开设了“以绘画形式讲故事和医学叙事”的相关选修课[5]。南加州大学医学院则与人类学家合作，开辟了叙事与疾病、治疗的文化建构研究领域[6]。英国伦敦国王学院于2010年启动了医学人文学理学硕士项目，设置了必修核心模块“医学人文主题”和“医学人文技能”，课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、移情等叙事能力[7]。国外各高校开展了“哥伦比亚合作性老年人计划(CCAP)”、新墨西哥大学的“实践性融入式体验(PIE)”和密歇根大学医学院的“以家庭为中心的体验(FCE)”等实践项目[8-10]。除此之外，哥伦比亚大学还会经常性组织来自于口腔学、医学、护理学和公共卫生学的师生开展类似“健康、疾苦和健康照护的文化”的主题研讨会[11]。

除了已开设医患沟通学、医学伦理学等课程之外，当前国内医学院校在叙事医学教育实践上相对较薄弱，尚未开设 “叙事医学” 类似课程，同样国内医学院校师生对叙事医学这一领域也知之甚少，何立芸在调查北京大学医学院160名临床医学生中，不知道叙事医学的占73.8%，听过叙事医学一词但不了解具体内容的占20%[12]。针对以上状况，杨晓霖曾提出，医学叙事能力培养课程应当在国外医学人类学疾病叙事和苦痛体验为核心的阅读和书写方式的基础上，结合叙事学基础知识，将文学疾病与医学疾病叙事阅读和创作纳入医学课程设计中[3]。在理论探讨的同时，杨晓霖还积极开展了医学叙事能力培养的教学实践活动，尝试着用阅读医学叙事作品、记录患者个性生活叙事以及撰写医学批评自传等来教会参与者提高自身的医学叙事能力。

2.2 教学目的(思路) 叙事医学是文学与医学有效融合。早在19世纪60、70年代，文学就已进入美国医学院校的课程体系当中，以期提升医学生的同情心和共情能力。在20世纪90年代时，随着医学技术发展，重疾病而非病人置于医疗实践中心的意识严重，贬低人本身的价值，而此时美国医学教育界已充分意识到文学对医学教育的重要性，期盼人可以回归到卫生保健的中心，而这一回归关键在于文学，因为“文学能够提供一幅关于人和事件的更完整图画，医学生可能感受到患者的世界、疾病对个人的意义，以及诸如同情、共情、怜悯和其他道德品性是如何表达出来并影响他人的”[13]，同时要关注病人的叙事。丽塔·卡伦在行医的过程中，发现医生需要理解病人复杂的叙事，而病人往往难于将疼痛、痛苦、苦难等确切的表达出来，介于两者之间的表述矛盾，正需要叙事医学这一新的医学形式给予提供解决办法。由此可见，叙事医学在医学教育中的教学目的是双向的，一方面针对医学生，希望经过训练的医学生在面对病人时，能够认真倾听病人的叙事、想象病人的境遇、理解病人的痛苦，并能从中反思行医行为对病人的影响；另一方面强调经过训练的医学生要倾听病人叙事，并帮助病人建立一个关于自己疾病的叙事，实为邀请病人参与治疗，病人可以在医生的帮助下意识到疾病对自己的意义，从而最终形成医生与病人共同参与诊断和治疗的过程[14]。

尽管叙事医学在国内医学教育中没有得到实质性的应用，但越来越多的学者、专家对此引起了极大关注，认为要推动叙事医学，真正促进人文回归，应从医学教育抓起，但如何在医学教育中开展叙事医学教育，仍处于探索阶段。杨晓霖建议国内的医学教育可在医患沟通研究中引入叙事方法，通过叙事导向的医患沟通研究使医患沟通过程与内容结合，使医患沟通向日常生活交流靠近，使沟通与社会文化历史结合[15]。针对叙事医学是否引入到医学教育中，学者普遍认可借鉴国外叙事医学教学做法，引入叙事医学课程。夏锋则认为可在医学专业学位研究生教育中率先开设叙事医学必修课程，从战略上影响我国未来的医学诊疗局面。丁杨指出在国内尚未开设叙事医学课程时，利用语言课堂，通过实施叙事教学法来培养医学生的医学叙事能力不失为一个富有创造性的选择[16]。

2.3 教学方法 对于叙事医学如何在临床实践中得以实现，丽塔·卡伦及其团队一直尝试着促进叙事能力向临床效果转变，在教学中积累了教授叙事技巧的知识，逐渐形成了以细读和平行病历为主的教学方法，并积极借助工作坊、实践项目来推广其较为成熟的叙事训练。丽塔·卡伦认为通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，以培养临床医学和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程[17]。正因如此，借鉴细读这一阅读形式，训练医学生掌握基本的文学阅读知识，同时还开发了文本阅读练习，即训练医学生掌握审视叙事文本的框架、形式、时间、情节和意愿等五个方面。为了展现医院写作训练的真实场景，重现叙事写作的概念框架，丽塔·卡伦创建了“平行病历”，要求医学生在临床病历上用日常话语书写关于每一位患者的病情，以促使其理解患者的真实遭遇，并能清晰地审视自己在临床实践中的心路历程。可见，在国外医学教育中，注重采用具体的训练式教学方法来提升医学生的共情能力、换位思考能力和临床实践能力。

面对叙事医学，国内学者越发意识到，文学叙事对于临床医疗实践的重要性，同样认为文学叙事的解读训练应成为医学课程的重要组成部分[18]。尽管如此，但在国内医学人文改革中并没有在文学与医学相融上达到实质性突破，对于文学叙事、基本叙事概念如何应用到叙事医学中，叙事技巧、方法与文本等并没有得到有效地实践，实际上是没有真正将叙事理论与医学教育融合起来，缺乏具体训练式的教学方法。

3 叙事医学对国内医学教育的启示

3.1 加强国内外医学教育理念与实践的对接 从概念的提出至今近十五年来，叙事医学得到美欧亚等多国的认可，其思想和方法也得以普及。国外医学院校增设了叙事医学相关的课程或叙事医学为主的教学内容，以帮助医学生献身于利他性、富有同情心的医疗卫生实践。同时，叙事医学临床实践也得到广泛延伸。国外叙事医学理论的成熟和广泛应用为我国叙事医学在医学教育中的应用提供了坚实的理论平台和可供参考的实践基础。基于此，加强国内外医学教育理念与实践的对接是切实可行的。在医学教育理念上，要围绕着“培养什么样的人”和“如何培养人”根本性问题，深入推广叙事医学这一先进理念，着力探索叙事医学理论与医学教育相融合，积极为医学院校人才培养提供新途径和新思路。在教育实践上，充分借鉴国外叙事医学的发展和医学院校相关课程设置及做法，可在国内医学教育中开设类似“叙事医学”课程，从而促进文学与医学的真正融合；其次，要改变原有“以讲授为主”的课堂教学，强化叙事医学的方法训练。从国外医学教育实践中可知，叙事医学不单仅是一个概念，而是转变成实实在在的行为和工具，而这一转变得益于训练式教学方法。正因如此，国内医学教育应改变原有惯用的单一式教学，注重叙事技巧和叙事方法的训练，以培养医学生将文学的思维方式转变成符合医学思维方式的行动。

3.2 注重将人文学科的原理与思维应用于医学教育实践中 纵观国外医学教育发展，不难发现存在这一事实：国外医学教育者格外重视将人文学科的原理与思维应用于医学教育实践中，注重将人文学科的不同研究向度、内容与医学进行整合，进而形成众多的交叉学科，如医学哲学、医学伦理学、医学人文学、医学社会学以及文学与医学等。就以文学与医学为例，英国物理学家兼小说家斯诺(C.P.Snow)曾指出，把文学引入医学教育正是沟通科学与人文这两种文化的桥梁[19]。作为医学人文学科群之一，文学与医学早在19世纪70年代就起源于美国，至21世纪，由文学与医学的叙事转向而形成的叙事医学又得到蓬勃发展。可见，将人文学科应用于医学教育实践中已成为共识。正如加拿大医师威廉·奥斯勒(William Osler)曾说，人文学科是荷尔蒙，它是那些激发并帮助我们理解人类和社会的诸多方法、价值发现[20]。对于国内医学教育而言，实则需要突破现有的人文学科与医学的隔合，真正实现两者的对话。在课程教学上，重在促使医学生积极地用人文学科的思维来思考医学实践，引导医学生运用人文学科的技巧和洞见来强化医学实践。除此之外，积极为不同学科背景又致力于人文与医学相融的学者、教师、医生等人员创造沟通合作机会。

3.3 培养医学生对人的关注和生命的尊重 医学是一门具有高质量标准的专业，也是一门关乎生命并直接服务于人的学科专业。国外学者历来都致力于“通过医学教育而改变医学”的探索，关注医学和医学教育本质的思考。本科《全球医学教育最低基本要求》(GMER)明确提出,医学生应具备职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础知识，沟通技能，临床技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究等七大领域60项指标的要求。基于此,现代医学教育越来越重视知识、能力、素质三方面的教育与培养。而作为未来的临床医务工作者，医学生除了临床技能之外，还要求具有从人文学科和社会科学中才能获得的悲悯之心、敏感的聆听以及广阔的视野[21]。因此，在医学教育过程中，要培养医学生具备面对疼痛、疾病、衰老和死亡的意识，学会倾听病患的故事，理解病人的处境和痛苦，尊重病人及其家人在生命的重要时刻做出的决定，认识到真正的医学是一切以人为本[22]。

回顾叙事医学的理论研究和应用发展，不难发现叙事医学实为重新审视医学中的人性提供了新的工具，为医学人文教育增添了新的元素。叙事医学之所以能在美欧等国医疗卫生实践中迅速推广并普及，无不以其提倡的认识痛苦、提供安慰、尊重疾病故事有关。当下，国内正面临社会转型，医患暴力事件频发，而叙事医学在医学教育的应用以及培养医学生叙事能力，必将对人的关注、生命的尊重和重构良好医患关系起到推动作用。

[1] Charon R .Narrative medicine[J]．Narrative，2005(3)：262-279.

[2] 丁杨，孔祥国.叙事教学法视角下医学生医学叙事能力的培养[J]．中国继续医学教育，2014(6)：105-107.

[3] 杨晓霖.医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题[J]．医学与哲学，2012，33(6A):12-14.

[4] 杨晓霖.美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示[J]．西北医学教育，2011，19(2):219-221.

[5] William H Schneider.医学人文学的历史与现状[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(1)：14-16，31.

[6] 管燕.现代医学模式下叙事医学的价值[J].医学与哲学，2012(6)：10-11.

[7] Bohon G．Medicine and literature：writing and reading[J]．J Eval Clin Praet，2005，11(2)：171-179．

[8] Maurer MS,Costley AW,Miller PA,et al.The Columbia cooperative Aging program:an interdisciplinary and interdepartmental approach to geriatric education for medical interns[J].J Am Geriatr soc，2006,54(3):520-526.

[9] Reichert J,Solan B,Timm C,et al.Narrative medicine and emerging clinical practice[J].Lit Med，2008,27(2):248-271.

[10] Wald HS,Reis SP,Monroe AD,et al.The Loss of My Elderly Patient:Interactive reflective writing to support medical students, rites of passage[J].Med Teach,2010,32(4):e178-e184.

[11] Charon R.Our heads touch:telling and listening to stories of self[J].Acad Med,2012,5(4):286-321.

[12] 何立芸，韩江莉,黄静，等.以叙事医学提高临床医学生医患沟通能力[J].中国高等医学教育，2014(9)：70-71.

[13] Cassell,E.The Place of the Humanities in Medicine[A].In Caplan ﹠Jennings,Applying the Humanities[C].New York and London:Plenum Press,1985,167-190.

[14] 郭莉萍.从“文学与医学”到“叙事医学”[J].科学文化评论，2013(3)：5-22.

[15] 杨晓霖.美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示[J].西北医学教育，2011(4)：219-226.

[16] 丁杨，孔祥国.叙事教学法视角下医学生医学叙事能力的培养[J].中国继续医学教育，2014(6)：105-107.

[17] Charon R.What to do with stories:the sciences of Narrative medicine[J].Can Fam Physician,2007，53(8):1265-1267.

[18] 张新军.叙事医学——医学人文新视角[J].医学与哲学，2011(9)：8-10.

[19] Joanne Trautmann.The wonders of literature in medical education[M] //Donnie J.Self ed.The role of the humanities in medical education.Norfolk,Virginia:Bio-Medical Ethics Program,1978:36.

[20] Osler W.The old humanities and the new sciences[DB/OL]. (1999-11-03)[2016-07-31].http://www.medicalarchives.jhmi.edu/osler/publications.htm.

[21] Guyatt GH,Haynes B,Jaeschke RZ,et al.For the Evidence Based Medicine Working Group,the Center for Health Evidence[EB/OL].[2016-07-31].http://www.cche.net/usersguides.asp.

[22] 郭莉萍.文学与医学：生命救赎的两个支点[N].健康报，2009-09-25.

江西省社会科学“十二五”规划项目(15JY39);赣南医学院2016年人文社会科学培育项目(RP201609)

G642

A

1001-5779(2016)05-0742-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.022

2016-07-31)(责任编辑：敖慧斌)