基于和谐医患关系的临床健康素养概念内涵与评估构建探析

高艳芳，郭 有,2，邱 伟,2

(赣南医学院 1.预防医学系;2.农村(社区)医学教育研究中心，江西 赣州 341000)



基于和谐医患关系的临床健康素养概念内涵与评估构建探析

高艳芳1，郭 有1,2，邱 伟1,2

(赣南医学院 1.预防医学系;2.农村(社区)医学教育研究中心，江西 赣州 341000)

在社会价值观念多元化、复杂化背景下，和谐医患关系的构建已经成为改善医疗环境，提高医疗服务水平、促进医疗卫生事业健康发展的核心动因要素。本文通过回顾与比较分析国内外健康素养相关理论发展及应用历史，结合我国临床医患关系现状，将以认知因素为核心的健康素养内涵合理地加以延伸拓展，提出基于构建和谐医患关系的临床健康素养的概念，在此基础上探析临床健康素养评估的内涵与特征，并探讨构建临床健康素养评估体系的基本要素，为和谐医患关系新战略路径的构建提供理论支持。

临床健康素养；概念内涵；评估构建

以健康认知与价值为核心要素的健康素养，作为影响疾病结局的重要危险因素，对医患交流及医患关系有着独立而重要的影响，特别是在我国社会价值观念日益多元化、复杂化背景下，健康素养相关理论对建立和谐医患关系的重大意义日益凸显。因此，系统回顾与分析不同文化背景下健康素养理论的发展历史，揭示并提出基于和谐医患关系的临床健康素养的概念并分析其评估内涵，讨论临床健康素养评估体系构建基本要素，为构建和谐医患关系新路径极具必要性与紧迫性。

1 健康素养概念的溯源与发展

健康素养最早作为学校健康教育效果评价标准于1974年提出，此后直至1995年首次在The National Health Education Standards中被明确定义为“个体获得、解释和理解基本健康信息与服务，并能运用信息和服务来促进个体健康的能力水平”[1]。 1998年WHO将其定义为“一种认知和社会技能，即个体获取、理解和利用信息去促进和维持健康的能力”[2]，1999年美国国家医学图书馆将其定义为“个体获得、理解和处理基本健康信息或服务并做出正确的健康相关决策的能力”[3]， 并认为这种能力可以使个体在医疗环境中有效地应对所需的读、写能力之外，还可以使个体获取健康相关信息、实现有效交流和必要理解，这也是目前认可程度较高的概念，其典型特点就是以认知、技能和健康价值观念为核心要素[4]。

基于不同应用视角，健康素养的定义具有两个代表性的起源。一是以美国学者为代表的旨在分析临床治疗结局的相关影响因素的临床视角概念起源，视健康素养为临床疾病预后的独立危险因素，目前研究的疾病范围已经扩大到包含高血压、糖尿病、心脑血管疾病及肿瘤等慢性非传染性疾病[5-6]、包含抑郁症在内的神经/精神疾病及HIV/AIDS患者[7]，研究人群也已经逐渐细化至儿童、老年妇女及低收入人群[8-9]，其研究目的在于识别和测量患者健康素养[10]，进一步提高现有测量方法的准确性与针对性，最大程度改善临床患者的治疗结局和预后。另一个是以加拿大、澳大利亚、德国等国家学者为代表的旨在评价健康教育效果而逐渐发展起来的公共卫生视角的概念起源，视健康素养为旨在改变公共群体健康观念和行为的健康教育干预近期效果的评价指标[11]，强调在特定社会因素背景下研究测量公众群体健康素养水平及其变化规律[12-14]，其研究目的是为健康教育和健康促进提供较为客观且切实可行的测量工具和评价路径，进而为公共健康教育干预提供科学支持。

为普及健康生活方式和相关知识技能，2008 年我国卫生部公布了基于公共卫生视角的《中国公民健康素养——基本知识与技能( 试行)》[15]，该文件将健康素养作为健康教育干预的效果测量方法与评价指标，极大促进了我国基于公共卫生视角的健康素养相关理论的研究[16-22]，但客观上也忽视临床视角下健康素养的理论研究和潜在的战略价值，限制了健康素养相关理论在医患交流与医患关系领域的应用与发展，从近5年国内发表的健康素养研究文献中可窥此点。

2 临床健康素养概念的提出及其评估涵义分析

医患双方关系的影响因素来源多、范围广、作用复杂[23]，严重制约着和谐医患关系在临床实践中实现的路径研究。基于健康素养与认知、教育、医患沟通等因素的关系[24-29]，但区别于健康素养的传统概念内涵及其功能，如果将临床健康素养视为综合医患关系诸多影响因素的一个大系统，在研究医疗实践中医患双方相互影响作用规律基础上，科学构建和清晰表述基于医患关系视角的临床健康素养概念、探析临床健康素养评估的深层涵义，并研究临床健康素养对患者医疗服务评价、医疗服务提供者对患者评价、医疗服务提供者自我价值评价和医疗事业发展等方面的影响及其作用规律，可以克服现有相关研究理论方法面临的各种弊端和困难，对促进我国健康素养理论研究发展、构建和谐医患关系新战略路径、提高医疗服务质量有着极为重要的理论价值和丰富的实践意义。

探索我国医患关系发展理论已进入了一个新的历史时期，基于和谐医患关系视角的临床健康素养概念在新形势下已是呼之欲出，我们将临床健康素养这一概念做出如下表述：临床健康素养是医疗实践相关人员对医疗服务认知、态度及价值影响因素的综合反映，它决定了医疗实践相关人员对医患关系的情境体验，进而决定了医患关系的和谐水平。临床健康素养评估是以构建和谐医患关系为最终目的，以教育水平和认知能力、文化背景和语言习惯、沟通与决策能力、价值观念和求医期待、医技水平和法律伦理等影响医患双方关系的始动因素为评价内容，以科学评价方法为测量工具对医疗实践相关人员进行多次差异化评价，以实现高效、精准、动态、连续地把握临床实践相关人员的临床健康素养，及早发现医患冲突的潜在风险因素，以提供针对性的医患冲突风险管控策略与措施，提高双方对医疗服务价值的评价与认可，促进医患关系和谐化。

临床健康素养评估的内容是影响医患关系的始动因素。医患关系是在医疗活动中形成的建立在特定社会认知基础上的一种动态互动性社会建构，其发展态势和最终构架取决于医患双方对疾病的认知、对医生、病人角色的相互认知[24]。基于认知行为理论，患者及其家属的文化水平、知识背景、职业背景、社会阶层等因素决定了患者对相关疾病知识的获取和理解水平、对现有医疗技术与设备水平的认识、对医疗服务属性与医疗机构运行认知、医患双方各自权益的认知、对相关政策法规的认识，最终促成了患者及其家属的差异化的就医期待和诉求，从而决定了患者对医患关系的高差异化认知[23]、态度和情感。因此，在医疗活动中动态、科学、准确评价患者及其家属的医疗相关认知水平和能力、态度和情绪、心理特征等影响医患关系的始动因素，识别引发医患冲突潜在因素，积极主动引导并管控风险因素，成为构建和谐医患关系的新型战略路径。

3 临床健康素养评估的特征

基于临床健康素养评估目的及内容，临床健康素养评估具有如下特征。

3.1 临床健康素养评估的双向性与互动性 临床健康素养评估不仅仅包含对患者及其家属(患方)的评估，也包含对医疗服务提供方的评估，双方评估结果可影响双方参与医疗实践活动的效果，最终影响医患双方关系形态。

3.2 临床健康素养评估的相对稳定性与动态性 医患双方相关认知因素和价值观是在特定社会发展进程中不断积累并逐步形成，受到长期观念文化熏陶及其对医疗利益诉求的坚持，因此临床健康素养形成后一般不会轻易改变，其评价结果具有相对稳定性。但随着针对性医患交流和风险管控措施落实，其临床健康素养评价结果也会发生较大变化。

3.3 临床健康素养评估的整体性与多样性 临床健康素养评估结果是医患关系诸多影响要素之间相互影响、相互作用的统一体和集中表现，具有整体性特征。但临床健康素养评估结果整体性由不同层面的影响因素综合而成，不同评估主体具有鲜明的个体特异性，其评估结果也具有十分鲜明的多样性特征。这种整体性与多样性特征并存决定了临床健康素养有总体特征与具体特征之分，其具体特征体现在某一特定医疗实践活动中临床健康素养的评价结果，而总体特征是一定时期内所有医疗实践活动中临床健康素养评价结果的历史综合，但不是具体特征的简单求和。

3.4 临床健康素养评估结果的客观性与主观性 临床健康素养评估是对临床治疗水平、医患双方受教育水平、职业背景、相关医疗卫生制度等客观条件的综合反映，具有客观真实性基础，不可能完全主观臆造。同时临床健康素养评估又是评价对象医疗相关价值观、求医诉求与情感体验的反映，因社会阶层、价值观、思维方式、认识能力及生活经历等各不相同，使临床健康素养评估结果不可避免带有主观色彩和偏向性特征。

临床健康素养评估双向互动性、稳定性与动态性、整体性和多样性、客观性与主观性的统一，导致临床实践中临床健康素养评价结果更可能呈现正面评价与负面评价并存交织的局面，也会有医患双方高满意度背景下发生医患冲突的背离现象。这种临床健康素养评价结果的矛盾性特征使得医患冲突潜在风险因素的分析和管控成为可能与必然。

4 临床健康素养评估体系的构成

临床健康素养评估体系不是简单地评价和反馈，而是有着实质内容和深刻内涵的复杂系统工程。基于临床健康素养评价的前瞻性、适用性和连续性，实现医患关系和谐化目标，笔者将从以下层面解析构建临床健康素养评估体系。

4.1 系统层面 系统层面这里指基于评估系统构建原则，从不同角度对临床健康素养评估进行多维分类和阐释。其意义在于针对不同层面的问题展开认识和研究，有利于评估结果的分析与整合。按照实施与可操作性原则，我们将临床健康素养评估系统分为政策维度、技术维度、管理维度、学科维度加以阐释。

政策维度分宏观和微观两部分。宏观策略包括相关人力资源配置、医疗制度调整、就医流程规范等国家、地区和行业层面政策法律的实用性研究，以体现政策规划发展导向及激励机制构建。微观政策指临床健康素养评估的战略规划、程序构建、工作制度等医疗机构规划问题，如临床素养评估流程及其在临床诊疗服务环节中的嵌入，评估结果反馈与利用、风险识别与管控研究等。宏微观协调一致才能达到临床健康素养评估的最终目的。但两者必然存在着超前、过渡或滞后现象，意味着临床健康素养评估由理论研究化为政策制订还有很长的路要走。

技术维度是临床健康素养评估实现的具体路径，临床健康素养评估有赖于评估技术维度支持。主要指评估内容及评估指标体系、风险因素识别分析技术、评估结果反馈利用以及风险管控技术等。健康素养理论研究和诸多医患关系研究结果为临床健康素养评估内容及指标体系构建奠定了坚实的理论基础，多因素分析方法及管理控制论为医患关系风险识别分析及管控措施提供了理论保证，但临床健康素养评估的具体技术仍需要进一步创新突破和开发完善。

管理维度指与临床健康素养评估匹配的医院管理软实力的建设。包括临床健康素养评估所需人力资源及经费投入的核算评估、评估质量度量、评估效果评价、评估标准化体系建设等方面。管理维度是评估理论与技术与临床实践对接和融合的需要。

从临床学科领域维度看，基于已有医患关系研究实践，临床健康素养评估可按医患冲突风险大小将学科领域分先后次序考虑推进；也可按照医疗机构级别分类考虑推进。前者考虑对临床健康素养评估内容及指标体系构建应有渐进、过渡的区别对待，后者则有利于深入分析医患冲突高风险的焦点，短时间内即可扭转医疗机构医患冲突高发的现状。此外评估是多次动态评估，需考虑不同临床服务实践阶段特点制定针对性的评估方法。

4.2 评估系统的构成要素 基于临床健康素养评估概念内涵，评估系统内部按功能关系可分为以下要素。①评估人员与评估对象：基于临床健康素养评估概念的理解和保证目标较好实现，同时兼顾评估可行性和接受性，需要对评估主体和评估客体统筹考虑纳入。比如评估主体是否由医生执行还是由专职临床健康素养评估员执行，哪些临床实践相关人员(患者及其家属成员或法律监护人、医生、护士)应该纳入评估对象可以使评估更加科学且易于实施。②评估时间与地点：通过评估环节流程设计，在充分考虑评估的可行性与效果的同时，考虑评估对其他临床服务影响，优化评估时间与地点、次数与间隔设计，以使评估效应最大化。③评估工具。评估工具的开发设计离不开临床医师、临床管理人员、心理学专家的参与。评估工具设计应遵循主题明确、结构合理、逻辑性强、通俗易懂、长度合适等一般原则外，还应考虑到态度观念等疑难问题的评估技巧、评估对象诚信度以及评估工具的信度与效度影响。

4.3 评估结果反馈与利用 临床健康素养评估是医疗服务相关主体人员对自身、医生、医疗机构及医疗环境(包括相关体制、政策及法律)认识的实现途径，可以发现制约临床疗效甚至医患关系和谐的低临床健康素养状态及其主要因素，并在此基础之上采取反馈干预策略实现医患双方共同诉求的完美解决。同时基于相关人员隐私保密的医学伦理学考量，遵循反馈理论综合设计反馈系统以确定评估结果反馈对象、反馈内容、反馈时空及反馈物理系统。此外，还应考虑建立评估结果的信息保存、积累及利用的管理规定及制度。

4.4 临床健康素养评估应用的效应评价 国外效应评价理论主要有三种复杂且程序不同的评价系统方法，其非量化指标的量化分析差异较大，因此临床健康素养评估实施后的效应评价指标体系构建方法选择应作如下考虑。临床健康素养评估在较短时间内即可提高医患双方对医疗实践活动的满意度，大大提高医患关系的和谐程度，因此其近期效应评价方法及指标体系适宜用“成本—效果效益”理论加以构建。临床健康素养评估对医患关系和谐的积极促进作用亦有较明显的“社会和谐、医学健康发展”等社会价值外溢效应，该效应评估则适宜借用李斯费尔德所创的“规划平衡表格”和M希尔教授提出的“目标趋近矩阵评定”理论对临床健康素养评估的影响范围及效应指标体系及其权重进行定量判断和综合构建。

5 总结与展望

综上所述，健康素养研究是新兴研究领域，是研究健康促进效果影响因素、审视和把控疾病预防、治疗和控制效果制约因素，预测与管控医疗实践医患关系风险的重要技术手段。《中国公民健康素养—基本知识与技能(试行)》发布后健康素养开始受到我国医学学术和卫生管理界重视，但因起步晚、研究散、程度浅及领域窄等因素制约，共识性研究成果少且不成体系，目前国内外以临床医学为方向的健康素养主要集中在影响临床治疗效果的低健康素养的阅读理解测试方面[30-31]。

因此，要建立适合中国国情的基于医患关系视角的临床健康素养评估体系，笔者认为亟待从以下四个方面进行临床健康素养理论体系理论的研究：①临床健康素养测量方法与工具研究。临床健康素养测量是研究的热点、难点问题，亦是实现临床健康素养评估的关键所在。因此，量化测评方法、构建测评模式，差异化动态测评技术方面的研究将成为临床健康素养的研究重点。②临床健康素养评估的时空差异性对临床健康素养测评结果的影响分析。临床健康素养评价方式与实现路径均具有学科差异性与时间差异性，对评估结果将产生明显影响。在深入量化分析临床健康素养评估的时空差异性基础上探求评估结果计算公式极具紧迫性。③临床健康素养评估及反馈控制体系研究。包含临床健康素养评估主体、客体、反馈对象清单，识别风险临床健康素养因素、干预管控措制定及实施等反馈干预系统是实现医患关系和谐路径的物理系统，将成为研究重点。④临床健康素养评估实施后的效应评价问题。深入探究、科学构建具有时效性的效应评价体系、溢价效应标准将成为该领域的研究热点。

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Connotation and evaluation of clinical health literacy based on harmonious doctor-patient relationship

GAOYan-fang1,GUOYou1,2,QIUWei1,2

( 1.DepartmentofPreventiveMedicine,2.ResearchCenterofMedicalEducationforMedicalWorkersinRural/CommunityAreas,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Under the background of diversification and complexity of social values, the harmonious doctor-patient relationship has become a core motivation factor related to improving the medical environment, the medical service levels and the healthy development of the medical and health services. In this paper, by reviewing and contrasting the developmental history of health literacy theory between China and other countries, connotation of health literacy based on the the current status of doctor-patient relationship in China, which is the core of cognitive factors, should be extended reasonably. Also the appraisal principles of clinically health literacy assessment from the views of establishing harmonious doctor-patient relationship were put forward. In order to scientifically and reasonably design more effective, and targeted procedure of clinically health literacy assessment, the items should include the following factors: education level, cognitive ability, cultural background, language habits, values, expectations, medical level as well as the relevant laws and ethics. A more scientific assessment not only can improve the effectiveness in communication between patients and doctors, diagnosis and treatment, but also can provide a new strategic path for building harmonious doctor-patient relationship, and eventually realize the healthy development of medical and health services.

Clinically health literacy; Connotation of conception; Construction of assessment

江西省省级教学改革课题(JXJG-15-13-1)；教育部医学教育临床教学研究课题(Edu-CR-2016-8-8)；“江西省软科学培育基地”和“农村(社区)医学教育研究中心”项目资助

邱伟，男，副教授，主要从事高等医学教育研究和管理工作。E-mail：qw21046@163.com

R193

A

1001-5779(2016)05-0692-06

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.009

2016-09-23)(责任编辑：敖慧斌)