新医改视域下赣州农村医疗卫生服务体系建设

刘 潜，曾新华，兰海英，李 明

(赣南医学院，江西 赣州 341000)



新医改视域下赣州农村医疗卫生服务体系建设

刘 潜，曾新华，兰海英，李 明

(赣南医学院，江西 赣州 341000)

赣州市是一个经济相对落后的地级市，由于城乡二元结构、医疗卫生制度存在缺陷等原因，目前赣州市农村医疗卫生服务体系建设依然存在医疗资源缺乏、配置不合理、医疗资源供给效率不高等问题。对此，要通过坚持医疗卫生服务的公共性价值导向、推进城乡医疗卫生服务均等化、合理配置医疗卫生资源、创新农村医疗卫生运行新机制等理念和举措，实现赣州农村医疗卫生服务体系更好更快发展。

农村医疗卫生服务体系;赣州市;新医改

新医改以来，我国农村医疗卫生服务体系改革逐步开展并不断深化，农村居民逐步缩小了与城市居民基本医疗卫生服务的差距，基本实现了城乡居民基本公共卫生服务的均等化。如果用城乡统筹发展的眼光来看，农村居民虽然可以实现“人人享有卫生保健”的目标，但实现这一目标的困难更大。赣州市多数地方目前仍属革命老区，经济相对落后，赣州市农村医疗卫生状况是全国欠发达地区医疗卫生发展现状的缩影。对赣州农村医疗卫生服务体系建设现状的调查研究，对江西乃至全国欠发达地区农村医疗卫生服务体系的改革和发展有重要作用。

1 赣州市农村医疗卫生服务现状

赣州市位于江西省南部，地处赣江上游，是内地通向东南沿海的重要通道。赣州东接福建省，南至广东省，西靠湖南省，北连江西省吉安市和抚州市，是江西省面积最大、人口和下辖县市最多的省域副中心城市。据《赣州市2014年国民经济和社会发展统计公报》，“2014年末，全市共有卫生机构8 935个。其中，医院58个，社区卫生服务中心(站)41个，卫生院320个，村卫生室7 449个，诊所、卫生所、医务室942个，疾病预防控制中心20个，专科疾病防治院(所、站)27个，妇幼保健院(所、站)19个。卫生技术人员3.18万人，其中，执业医师和执业(助理)医师1.09万人，注册护士1.31万人。卫生机构床位3.38万张。”为进一步了解当前赣州市农村医疗卫生服务体系建设情况，笔者走访了赣州市于都、兴国、宁都、大余等县的医院、乡镇卫生院、村卫生室，对其中的15个乡镇150位农村居民进行了问卷调查。调查结果表明：新医改以来，农村医疗卫生服务体系建设取得了显著成绩，但制约和阻碍农村医疗卫生服务体系建设的因素仍比较突出，需要统筹城乡发展，深化改革力度，加大财政投入，加强农村卫生机构的软硬件建设，增强农村医疗卫生机构的服务能力和水平，逐步健全覆盖面广、服务标准高、服务能力强、群众满意的农村医疗卫生服务体系。

目前赣州市农村医疗卫生服务体系的不足主要体现在：

1.1 医疗资源缺乏，医疗卫生服务的软硬件建设滞后 新医改以来，基层医疗卫生机构设置明显改善，基本实现了村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标的县医院的目标，也逐步形成了以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。通过调查发现，赣州市有些卫生机构的基础设施方面仍然落后，制约着医疗卫生服务的有效开展和服务质量的提升。以村卫生室为例，赣州市有村卫生室约7 367个，其中有些村卫生室面积狭小，集诊断室、治疗室、观察室、药房于一个房间，有的医疗仪器设备依然陈旧，药品不足，缺乏与开展诊疗科目相应的其他设备，没有达到卫生部规定的具有执业资格的村卫生室需配备15种以上基本医疗器械的要求[1]，有些村卫生室也未配齐卫生部规定的至少配备100种基本药的标准。在软件建设方面，赣州市农村医疗卫生服务人员数量较少。截止到2014年底，注册乡村医生8 817人，每千农业人口乡村医生数约1.95人，医疗卫生服务人员主要集中在城市。赣州市农村医疗卫生机构的制度化建设亟待提升。调查发现，农村医疗卫生机构的信息化建设、运行效率和规范化水平仍处于较低层次，乡村医生乃至乡镇卫生院卫生服务人员与城市医疗服务人员在学历背景、医疗服务观念等方面存在较大差距。

1.2 医疗卫生资源配置不合理，存在城乡医疗卫生服务的非均等化 通过调查发现，赣州市在医疗卫生资源分配方面不合理，存在一定的城乡差异：一是城乡医疗卫生资源的结构失衡，城乡卫生资源的分配比例为8∶2。城市卫生资源富集，而农村尤其是偏远乡村仍存在缺医少药的现象。据2010年统计，全市医疗卫生机构床位数19 900张，平均每千人中拥有床位2.22张，每千农业人口乡镇卫生院床位数0.75张；全市有卫生人员27 961人，其中卫生技术人员24 102人，平均每千人拥有卫生技术人员2.69人，每千农业人口乡镇卫生院人员数1.01人。二是农村医疗卫生资源内部配置的结构性失衡。县级医院6成以上的门诊病人可以在乡村卫生室予以治疗，一些常见病则集中到县医院解决，“县级以上医院的医疗资源比基层乡镇卫生院的多，特别是床位分布呈“倒三角”配置，这与以基层为基础的医疗服务“正三角”需要不相匹配”[2]。

1.3 农村基层医疗机构投入不足，医疗资源供给效率低下 赣州市广大农村地区仍比较贫穷，据2010年统计的全国贫困县中，赣州市有安远县、赣县、宁都县、寻乌县、兴国县、于都县、会昌县、上犹县。这些县财政收入需靠国家的“输血”，而在卫生总费用城乡构成中城市医疗卫生经费远高于农村医疗卫生经费，造成基层政权无法提供充足有效的医疗卫生服务财政，在医疗保险体系不够健全的形势下，农村居民成了医疗支出的直接承担者。农村医疗服务的效率降低是农村医疗卫生体制改革中的突出问题。对赣州市于都县银坑镇卫生院的调查统计结果显示：2010～2013年该医院每位卫生技术人员年门诊次数由601人次下降到575次，病床的使用率由88.2%减少到85.4%，每位卫生技术人员承担的年出院数由21人次下降到17人次。这种变化反映了政府构建的“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”三级就医服务网络的服务能力有待提升，农村医疗服务资源使用效率亟待提高。

2 赣州市农村医疗卫生服务体系不完善的主要原因

医疗卫生服务体系建设是一项系统工程。赣州市农村医疗卫生服务体系建设面临诸多问题，其原因是多方面的。根据调查问卷和座谈结果，结合相关统计数据，笔者认为导致赣州市农村医疗卫生服务体系建设不完善的主要原因有：

2.1 城乡二元结构，城乡间经济发展不平衡 建国以来，我国逐步形成了“农业附属于工业、农村附属于城镇、农民富属于市场”城乡二元结构[3]。城乡二元结构并没有随着赣州城镇化的进程而打破，在城乡二元结构下，政府产生的有关医疗卫生发展的政策和思维影响着医疗卫生服务领域城乡分割的治理状态。城乡二元结构造成医疗卫生服务的“城乡分治”的供给体制，城乡无法实现医疗卫生服务的均等化。赣州市是江西省经济欠发达地区，2014年赣州市人均生产总值突破3 000美元，远低于全国平均的7 485美元。不仅如此，赣州市城乡经济发展水平的差异较大，赣州市大余县2013年人均GDP为27 417元，排名赣州市属县首位，而石城县2013年人均GDP仅为12 450，尽管无法找到2013年赣州市中心城区人均GDP的数据，但通过2009年赣州市章贡区的人均GDP的22 550元与2009年大余县人均GDP为18 492元的数据对比来看，赣州市城乡收入存在较大的差距。城乡经济发展的差距，直接影响医疗卫生事业的公共投入差距，加上政府在医疗卫生资源供给方面缺乏城乡统筹，城乡医疗卫生服务差距不断扩大。

2.2 医疗卫生资源配置不合理 长期以来，我国人均卫生费用水平与发达国家差距较大，医疗卫生资源的配置结构不平衡。据国家统计局和卫生部的统计数据显示，在全国医疗资源的配置比例中，城市和农村卫生资源配置比例8∶2[4]。事实上，江西省在卫生费用上的投入低于全国平均水平，而赣州市人均卫生费用低于江西的平均水平，广大农村的卫生费用更低。现实是，赣州市有限的医疗卫生资源分配基本上还是依赖于医改前的分配路径，城市医疗卫生资源密集，二、三级医院人满为患，而承担农村90%的医疗卫生服务量的县、乡、村三级医疗卫生服务网所接受的医疗卫生资源有限。资源配置结构的不合理直接导致就医结构的效率低下和大医院服务对象的错位，使得医疗卫生服务效率进一步降低，农村医疗卫生服务质量无法提升，农村居民看病越来越难，医疗卫生资源配置方式不适应疾病模式的变化。赣州全市人体肠道寄生虫病总感染率达40.43%，饮水型氟中毒涉及9个县、16个病区，地方性砷中毒、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、地方性甲状腺肿病是赣州市的多发病。也就是说，乡村医疗服务中需要大量的卫生资源应对这些地方性主要疾病，然而当前的医疗资源配置方式并没有随着疾病模式而调整，现有的医疗卫生资源配置方式远不能满足农村居民对这些疾病治疗的需求。

2.3 医疗卫生制度存在缺陷 一是医疗卫生服务提供对象不明确。长期以来，政府纠结于医疗卫生服务属性，不能很好的处理政府和市场的关系。尽管新医改明确提出基本医疗卫生服务由政府提供，而非基本医疗服务由市场提供。在实际运行中，政府在相应的管理体制上并未作出相应的调整，卫生管理部门集管理者和经营者于一身，对医疗卫生服务由市场提供还是由政府提供常出现混乱。由于管理能力和管理方式不足，赣州市卫生局完全无法对其所辖的7 367所村卫生室进行高效的管理，农村医疗卫生服务体系建设可谓举步维艰。二是医疗卫生服务的财政供给机制不科学。政府对医疗卫生费用占整个财政支出的比重缺乏科学的论证和设计，政府在医疗卫生服务的投入缺乏制度性安排，随意性大。不仅如此，政府在医疗卫生服务的财政支付缺乏城乡统筹，“在制度的执行和监督环节上存在不足，缺乏有效的均等化财政转移支付体系，主要表现在专项拨款和结算补助的分配缺乏规范科学的法规依据和合理的分配标准”[5]。三是农村医疗卫生服务运行机制不完善。2013年2月，国务院颁布了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，赣州市农村医疗卫生服务基本药物制度运行良好，但在补偿机制、药品供应、人事分配等综合改革方面力度有限；在深化编制、人事和收入分配改革方面仍是改革的难题和艰巨的任务。

3 新医改视域下赣州市农村医疗卫生服务体系建设的对策

3.1 坚持医疗卫生服务的公共性价值导向，强化政府责任 健康是公民的一项基本权利，是促进人的全面发展的必然要求，政府有责任为公民提供基本的卫生公共服务。公益性是基本医疗卫生服务的本质属性，“公共的就应当是道德的，在公共领域如果回避或忽视道德的审视，就无法把握公共领域的性质，就无法正确确立公共行政的方向”[6]。因此，政府要坚持为人民健康服务的方向，主动承担责任。对此，赣州市各级政府应遵循公益性原则，加强对医疗卫生事业的管理，避免医疗卫生服务的过度市场化，回归基本公共卫生服务的公益性本质。各级政府要以“全民健康”为价值取向，强化政府责任，不断增加农村医疗卫生服务的投入，缓解农民看病难的问题。在医疗卫生资源分配上，坚持“预防为主、以农村为重点”，充分利用自身在发展农村医疗卫生服务中的主导作用，努力提供完善的医疗卫生服务体系。在制度设计上向农村倾斜，逐步缩小医疗卫生服务的城乡差距，推进城乡基本公共服务的均衡发展。同时，政府还应加强监督，强化监管责任，确保各项医改措施落到实处。

3.2 破除医疗卫生服务的二元分割，推进城乡医疗卫生服务均等化 破除城乡医疗卫生服务的“二元分割”，一要大力发展城乡经济，大力推进新型城镇化建设和新农村建设，实现赣州城乡经济的协调发展，为建立城乡医疗卫生服务一体化提供扎实的经济基础；二要废除城乡分割的户籍制度。加快城乡户籍制度改革，消除城乡隔阂，统一户籍管理，为城乡实行均等化的医疗卫生服务提供制度保障；三是实施管理的城乡一体化。据调查，赣州市医疗卫生服务管理机构仍是城乡分割的管理模式，医疗卫生服务管理存在城乡各自为政、多头管理，管理缺乏统一和协调。要完善政府主导下的医疗卫生服务体系，做到卫生服务经费标准城乡一致、医疗补助城乡统一、待遇水平城乡均等化，在卫生资源、医疗保障、人才培养和卫生投入等方面实施城乡一体化管理，加强城乡之间医疗服务的协调联系，避免因管理主体多、服务标准不同而产生效率低下和群众不满意等问题。

3.3 坚持强基层的指导原则，合理配置医疗卫生资源 当前赣州市农村医疗卫生服务体系建设不容乐观，与卫生资源投入不足有关，也与卫生资源的分配体系有关。赣州市农村医疗卫生服务体系建设应坚持强基层的指导原则，进一步完善投入机制，调整财政支出结构，提高公共卫生经费在国民生产总值中的比重，改善农村基层医疗机构的办医条件。政府应创新医疗资源的配置模式，优先配置农村卫生资源，增加财政转移支付，实现公共财政倾斜农村，“填平补齐”农村医疗服务经费的不足，加强农村医疗机构和村卫生室基础设施建设，加大医疗设备的采购力度。政府要在经费安排使用、医生和医院院长人事等方面统筹管理，让农村基层医疗机构享有优惠的条件，采取特殊的照顾政策。政府应根据赣州市农村医疗卫生资源分布的实际情况，利用行政管理、市场调节等手段促进卫生服务资源在区域内的合理流动，倡导农村基层医疗卫生机构与大医院的双向转诊，避免卫生资源的闲置和浪费。可通过政策引导，如适当增加农村医疗卫生机构的编制、增加农村卫生人员的津贴等，促进优秀医生流向农村，提高农村医疗卫生服务水平。

3.4 坚持综合改革，创新农村医疗卫生运行新机制 在某种意义上说，医改的过程也是打破旧的体制机制、建立新的体制机制的过程。新医改以来，我们相继建立了全民基本医保制度、基层运行新机制等，这些制度的创新与实践，为农村医疗卫生体系建设提供了制度性保障。为此，政府部门要从赣州实际出发，把握农村医疗卫生发展的内在规律，坚持综合改革，试点探索，总结成功经验。一是落实国家新医改以来一系列有关医疗卫生服务体系建设的制度，将医疗卫生服务建成农民的暖心工程；二是完善农村医疗机构和村卫生室的管理体制，根据人口分布、交通状况及服务半径等，科学设置医疗卫生服务机构，建立一个以乡(镇)卫生院为依托的社区卫生服务中心及下属若干个社区卫生服务站、村卫生室的农村卫生服务网络。社区卫生服务中心、服务站按照一定的标准进行规划和建设，政府在人、财、物等各个层面上统一管理；三是完善医疗卫生服务的供给体制，建立财政转移支付制度和多元化筹资机制，形成可持续的医疗卫生服务财政供给机制；四是完善分级诊疗模式，加快形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，提高县乡级医疗机构首诊分诊和双向转诊能力，使区域医疗资源充分合理利用，减轻患者经济负担。五是推进城乡医疗卫生服务一体化改革，实现县级公立医院与镇卫生院、村卫生所(室)医疗服务一体化管理。同时，进一步发挥县级医院的区位优势和地域辐射作用，实现与区域内乡镇卫生院及其村卫生室(社区)医疗卫生服务协作。如，针对赣州农村肿瘤、结石等多发病和常见病，县级医院和乡镇医院要与市级、省医院开展业务技术合作，引导优质医疗卫生资源下移，从而提高农村的医疗卫生服务能力和水平。

[1] 中华人民共和国卫生部.关于下发《医疗机构基本标准(试行)》的通知[EB/OL].[1994-09-04].http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

[2] 徐桂林，王骏基．改革卫生服务体系、合理配置卫生资源[J]．中国卫生经济，1999(3):35.

[3] 李光对.城乡二元结构下的教育公平与质量的价值取向与路径探讨[J].河北师范大学学报教育科学版，2013(1)：30.

[4] 徐伟，丁云龙，许鑫.城市医疗资源优化配置的出路与选择——兼论摆脱制度吸纳资源的困境[J].技术经济与管理研究，2014(1):98.

[5] 祝群，贺祥民.革命老区基本公共服务均等化研究—以闽西革命老区公共卫生服务为例[J].西部论坛，2013(11):49.

[6] 张颜丽.我国医疗卫生体制改革价值取向反思[J].兰州学刊,2013(6):78.

Construction of rural medical and health service system in Ganzhou under the perspective of New Medical Reform

LIUQian,ZENGXin-hua,LANHai-ying,LIMin

(GannanmedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Ganzhou is a prefecture-level city with relatively backward economy. Due to the dual structure of urban and rural areas, there are some defects in the medical and health system. Lack of medical resources, unreasonable allocation, low efficiency of medical resources supply are still problems in the construction of rural medical and health service system. To achieve better and faster development of rural medical and health service system in Ganzhou, adhering to the public value orientation of medical and health services, promoting the equalization of urban and rural medical and health services, allocating medical and health resources, innovating rural medical and health operation of the new mechanism are of vital importance.

rural medical and health services;Ganzhou;New Medical Reform

江西省社会科学“十二五”(2011年)规划项目(编号：11GL14)

李明，男，讲师。E-mail:liming-408724@163.com

R197.1

A

1001-5779(2016)05-0665-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.001

2016-07-05)(责任编辑：敖慧斌)