伦理视角下的赣州市农村医疗卫生体制改革

刘 潜，李 明，邹 红，曾新华

(赣南医学院，江西 赣州 341000)



伦理视角下的赣州市农村医疗卫生体制改革

刘 潜，李 明，邹 红，曾新华

(赣南医学院，江西 赣州 341000)

农村医疗卫生体制改革是全面建成小康社会的一项重大任务。农村医疗卫生体制改革不仅是一种政治上的要求，还是“人人享有卫生保健”的价值目标追求。赣州市农村医疗卫生机构的生存和发展面临着“发展善恶评价标准”和“功利论与道义论”的伦理困境。深化农村医疗卫生体制改革，应贯彻以人为本的指导思想，树立医学崇善目标，坚持医疗医学公正的原则。

农村医疗卫生体制改革；伦理视角；赣州市

医疗卫生事业是重大民生问题，而医疗卫生体制改革是一个世界性难题。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)指出：“深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务”。 众所周知，医疗卫生的终极价值在于保障公民的健康。医疗卫生体制改革目的是解决当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾。目前，相对城市而言，农村医疗卫生工作薄弱，医疗卫生管理体制和运行体制不完善等问题更为突出。公共的就应当是道德的，在公共领域如果回避或忽视道德的审视，就无法把握公共领域的性质，就无法正确确立公共行政的方向[1]。新医改以来，赣州市农村医疗卫生事业取得了较大的发展，但仍然存在由于政府的缺位和伦理的缺失，没有正确把握医疗卫生事业的性质，使医疗卫生事业背离了公正的目标。因此，深化农村医疗卫生体制改革，应贯彻以人为本的指导思想，树立医学崇善目标，坚持医疗医学公正的原则。

1 医学崇善：农村医疗卫生体制改革的终极目标

善恶概念是伦理学的基本概念。苏联伦理学家阿尔汉格尔斯基指出：“善与恶的辩证法是哲学伦理学知识的关键问题，善与恶是弄清哲学和规范伦理学的基本问题的最一般伦理学范畴。”[2]在伦理学上，善恶概念有着广泛的内涵，“善被看作是道德的典范(最崇高的理想)，是最一般的道德要求，或者是最普遍的道德评价，甚至是实践的准则”[2]。医疗卫生体制改革所谓的善，就是医疗卫生体制改革的自觉追求和有效提升人类健康正面道德价值，医疗卫生体制改革的恶是由改革产生的不利于人类健康负面道德价值。农村医疗卫生体制改革的善恶矛盾包括：关于医疗机会的善恶问题；关于医疗卫生体制改革目的、结果的善恶问题；关于改革过程或医疗卫生管理部门的善恶问题。“医学崇善”观念作为医学伦理规范的灵魂，“医学崇善”是医学的自我规范，表征这医学的道德自觉性和纯洁性。

医学崇善是医学价值的评价标准，也是农村医疗卫生体制改革的终极目标。针对当前农村医疗卫生发展的困境，全社会要有医学崇善意识，从医学崇善的价值维度即农村医疗卫生体制“应当是什么”“怎样更合理”的视角解决农村医疗卫生发展的困境，给农村医疗卫生体制改革一个善和美的价值引导，营造一个可持续发展愿景规划的舆论氛围。政府和卫生事业管理者应在农村医疗卫生体制改革问题上有所作为，一方面提供医学崇善环境的制度安排，另一方面对农村医疗卫生机构的利益予以补偿和保障，完善基层医疗卫生机构发展保障体系。

第一、坚持医疗卫生政策崇善。有学者指出，经济学本身不谈道德，但是，涉及大量卫生经济学问题的医疗保健政策，却一定要讲道德[3]。农村基层医疗机构是农村居民健康主题，它拥有的卫生资源在医疗卫生结构的最底层。农村医疗卫生体制改革是解决农村医疗卫生发展相对滞后和均衡发展的有力措施之一。国家应健全农村医疗卫生机构发展法律保障机制，避免因社会、政治、经济等因素的干扰而影响发展。全面深化卫生体制改革，需要全面加强卫生立法，完善卫生法规，通过卫生法律法规推动农村医疗卫生体制改革发展的方针政策、制度措施的有效落实等，确保改革有章可循。改革中要以权利公平、制度公正、分配正义作为指导原则，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐”[4]。卫生行政部门应站在一个公正的立场上，制定切实可行的卫生计划、实施有效管理(包括监督、咨询和协调)、立法和制定政策规制等，切实承担起维护医疗卫生市场健康运行，维护广大人民群众健康利益的责任[5]。

第二、坚持农村医疗卫生机构发展规划的崇善。党的十八大报告重点指出，“健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点”。政府和教育管理科学制定农村医疗卫生机构规划。农村医疗卫生发展规划的伦理价值目标不应是只注重“物”的分配，更应体现为对“人”的关怀，应把以人为本的思想纳入农村医疗卫生发展规划中去，体现卫生事业的公平、制度的公正及分配的正义。首先，要加强农村基层医疗卫生机构问题的研究，厘清其设置或拆减合与服务半径、财力支付、人口变化等多种因素的关系，为科学发展提供科学依据。其次，农村医疗卫生机构发展规划不仅要适应农村医疗卫生事业发展的现实需要，也要适应未来发展的需要。因此，县、乡镇卫生管理部门要有合理的长远规划，经科学论证的基础上明确一个乡镇医疗机构的数量和规模，对未来几年人口数量变化状况，确定农村医疗卫生机构数量和财政投入的力度。再次，农村医疗卫生机构发展规划应以合理的伦理价值为目标。

第三、创设农村医疗卫生机构改革的崇善环境。社会主义市场经济发展为农村医疗卫生的发展提供了重要的社会物质基础，但其负面影响也侵蚀了医学崇善的社会环境，医疗卫生发展的功利性明显。政府和卫生管理部门应激励社会成员对农村医疗卫生发展的道德关怀，引导社会形成农村医疗卫生事业权利公平、制度公正、分配正义的舆论导向，形成全社会努力促进农村医疗卫生事业发展的良好氛围。政府和教育管理者一方面要正确处理市场经济与医学伦理的关系，排除社会主义市场经济对医学崇善的不利影响，摒弃“以物为本”观念的负面影响；另一方面要发挥社会主义民主政治对医学卫生体制改革崇善的促进作用，加强舆论监督和舆论向导，多倾听群众的呼声，并在此基础上权衡有关农村卫生体制改革制度安排的科学性和合理性，努力提高农村医疗卫生改革制度的伦理境界，使之可以惠及更多的农村人口，解决更多的农村医疗卫生机构生存和发展问题。通过刚性的制度和柔性的建议实现农村医疗卫生体制改革的公平、公正、正义，消除农村医疗卫生资源投入的歧视性做法和缓和群众对农村医疗卫生发展现状的怨怼情绪，消除因农村医疗卫生问题而带来的医疗纠纷，为农村医疗卫生的发展提供更广阔的空间。

政府和卫生管理者在制定农村医疗卫生发展政策和规划时，应确保一切理念都应立足于使全体农村居民享受公平而优质的卫生服务，一切卫生法典都应在形式和实质上保障农村居民的正当权益的实现。任何关乎医疗卫生事业的范畴在目的和形式上基于人类健康的保障和基本的社会医学道德精神。不仅如此，我们还需积极创设农村医疗卫生体制改革发展的合理环境，摒弃医疗卫生事业中“以物为本”甚至“以官为本”的道德失范，形成民主法制、思想舆论、文化氛围等对农村医疗卫生体制改革崇恶的约束力量。

2 现状分析：赣州市医学公正问题仍比较突出

所谓“医学公正”是指医疗卫生实践中对待不同利益关系所表现的公平和正义。医学公正既包括为每一个公民提供均等的享有医疗资源和医疗服务的机会，又包括达到人人都享有平等医疗权利的目标。医疗卫生发展是重大民生工作，事关社会的和谐和稳定,坚持医学公正防止了医学不公正导致社会不公正而引发各种社会矛盾和冲突，有利于社会公正的实现：一方面，它有利于农村医疗卫生发展环境创设和优化。医学公正协调了城乡之间、大型公立医院与基层医疗机构之间的关系，改善农村居民的健康环境与状态，为处于医疗不利地位的农村居民提供利益补偿，能最大限度的满足农村居民对医疗卫生的需求。另一方面，它提高社会对农村医疗卫生发展的地位和作用认识，提高了农村医务人员主体性，调动工作的积极性，保证农村医疗卫生机构的正常运转，为农村居民健康提供最好的保障。

《意见》出台以来，赣州市积极稳妥的推行医疗卫生体制改革，逐步建立了覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，进一步完善了基层医疗服务体系等，农村医疗卫生发展成就突出。但通过对赣州市农村医疗卫生的发展现状的调查，赣州市医学公正问题仍比较突出[6]，一方面，卫生资源有效供给不足，资源配置不均衡，供给效率低下。除了每千人口床位数和每千人口拥有执业(助理)医师都低于全国的平均水平外。一个突出的问题是，由于2002年撤乡并镇时保留下来的区划外乡镇卫生院没有得到中央投资支持，还有仍有少部分行政村没有卫生室和固定的村医。通过调查发现，赣州市乡镇卫生院和村卫生室建设十分脆弱。大多农村医疗机构人才匮乏、村医队伍不稳定。从医学院校毕业生不愿意下农村服务，即使下来了也很难留住。农村医生年龄老化、技术能力偏低的状况也非常突出。另一方面，农村对医疗卫生服务的需求不断提升。由于社会经济的发展，广大农村生活水平有了很大提升，农民的预期寿命和健康意识也提高，他们对卫生服务的数量和质量的要求也相应的提高。

可以说，农村医疗卫生的公正问题，实际优质的医疗卫生资源的供需矛盾，其归根到底是医疗卫生资源的分配问题。一般认为，农村医疗卫生落后主要与卫生资源的投入不足有关，而卫生资源的投入既受到本地区经济发展的影响，也与当地政府对卫生的重视程度有很大的关联，更与卫生资源的分配体系有关。政府和卫生管理部门要充分认识农村医疗卫生价值及其对民生幸福的重要性。让“所有社会价值——自由和机会、收入和财富、自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中的一种价值或所有价值的一种不平等分配合乎每一个人的利益。”[7]在医疗卫生资源分配时坚持医学公正，确保分配过程中“依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放”[7]。政府需要对农村医疗卫生保障制度的公正作适当的调整和安排。为了保证农村居民平等的医疗权，在医疗卫生的投入上就不应一律对待，对落后的农村地区采取特殊的照顾政策。

3 医学公正：农村医疗卫生体制改革的价值取向

没有全民健康，就没有全面小康。医学公正是农村医疗卫生体制改革的价值取向。医学公正是现代医学道德的体现。实现卫生均衡发展，优化卫生资源配置，促进医学公正，是赣州市政府和卫生管理部门在卫生资源分配政策导向的出发点，而公正、合理的分配医疗卫生资源是深化医疗体制的着力之处。赣州市政府和卫生管理部门应统筹规划医疗卫生资源，优先配置农村医疗卫生资源，实现城乡医疗卫生的均衡化发展。

第一，强化政府责任，着力解决农村群众“看病难”“看病贵”的问题。政府和卫生管理者要把权利公平、制度公正、分配正义作为农村医疗卫生发展的愿望和国家的卫生政策导向。“要使国家和被管辖者免受主管机关及其官吏滥用职权的危害，一方面直接依赖于主管机关及其官吏的等级制和责任心。另一方面又有赖于自治团体、同业公会的权能。因为这种权能自然而然的防止官吏在担负职权中夹杂主观任性，并以自下的监督补足自上的监督无法顾及官吏的每一个细小行为的缺陷。”[8]政府和卫生管理部门还要创新医学发展的评价方式。“衡量一个国家的医疗水平，主要是看疾病控制能力，看医疗卫生服务的公平性和可及性，而不是有多少大医院和多少先进设备。”[5]卫生管理者要以实现医学公正作为卫生事业均衡发展的道德考量标准，评价医学发展和服务质量提升的标准不再是数量指标，而是对农村居民健康权利保护和医疗卫生公平程度。因此，在医院统筹发展中，做到“大小一体化、上下一体化、城乡一体化”，推进优质医疗资源配置均衡化。为了提高医疗资源的供给效率，通过医疗资源的配置引导“小病、常见病、多发病、慢性病”患者回归一、二级医院和社区卫生服务中心就诊，三级医院的职能主要在于对于疑难重症患者的抢救治疗。

第二，加大农村医疗卫生投入，在医疗资源配置上非均衡策略。完善农村医疗卫生投入机制。实行财政支付转移，加大农村医疗卫生资源的补贴力度。进一步落实 “以县为主”的农村医疗卫生管理体制，在经费安排使用、医生人事等方面统筹管理，确保各级政府在农村医疗卫生的投入尤其是农村基层医疗机构的投入。赣州市政府要提高公共卫生经费在赣州市国民生产总值的比重，通过财政转移支付或专项拨款等方式，增强财政困难县农村医疗经费的保障能力。县(市)级政府要调整财政支出结构，进一步加大农村医疗卫生的投入力度。

第三，以“强基层”为新医改的重点，实现赣州市医疗资源的共享和使用效率提升。一要加强基层医疗机构基础设施的建设，加大医学设备的采购力度。加强基层医疗机构的信息化建设，借助现代网络技术实现医疗卫生资源共享或互补，通过信息化来缩短城乡之间的办医差距，实现真正意义上的均衡发展。二要加强农村医疗卫生队伍的建设。一方面谋求农村基层医疗卫生机构原有队伍的自身发展，可实行导师制，为农村医生提供专业技术、事业发展等方面的指导；采取定期培训、岗位轮换等措施提高医生的医疗服务水平。另一方面促使优秀医务人员“下得去”“干得好”和“留得住”。针对农村尤其是基层医务人员医疗水平低和优秀人才不愿进入农村的现状，政府应充分统筹医疗卫生资源，采用卫生行政管理和市场机制运行相结合的手段，减少卫生资源分配不均衡，建立农村医务人员队伍建设的长效机制。政府在编制配给、岗位补贴、绩效工资、评聘调配等政策向农村医疗卫生服务人员倾斜。不仅如此，还可以按照“村来村去”的原则，通过制度设计、政策引导、机制保障等措施，扩大免费医学生的招生比例，提高免费医学生的数量和质量，从根本上提高农村公共卫生和基本医疗服务的水平。

总之，医疗卫生体制改革是国家全面深化改革的重大任务之一，是一项系统而复杂的民生工程。从当前赣州市农村医疗卫生机构生存和发展的困境可以看出，农村医疗卫生服务机构和人员的弱势地位非常明显，这是过去政府和卫生行政管理部门追求医疗卫生发展的市场化价值取向，未承担“公共医疗服务由政府提供”的应有责任和义务，也就忽略医疗卫生事业发展的公平。赣州市政府和卫生管理部门应该以医疗卫生服务的公共性价值导向，政府应承担和强化责任,“制定切实可行的卫生计划、实施有效管理(包括监督、咨询和协调)、立法和制定政策规制等，切实承担起维护医疗卫生市场健康运行，维护广大人民群众健康利益的责任。”[5]以《意见》指导，以《国务院关于支持赣南等原中央苏区振兴发展的若干意见》出台为契机，树立医学崇善的改革终极目标和医学公正的改革价值取向，进一步落实国家医疗卫生政策，科学规划农村医疗卫生的发展，强化政府责任，完善卫生投入机制，优化资源配置，改善农村医疗卫生条件等，通过自身建设与营造环境的结合、观念自觉和行动努力的结合，展现医学伦理升华的前景，最大限度的为赣州市农村居民提供质优价廉的医疗卫生服务。

[1] 张颜丽.我国医疗卫生体制改革价值取向反思[J].兰州学刊,2013(6):78.

[2] JI.M.阿尔汉格尔斯基.马克思主义伦理学[M].郑裕人，译.北京:中国人民大学出版社，1989：1.

[3] 樊明胜.卫生政策与医学伦理[J].中国医学伦理学，2002,15(2)：41-43．

[4] 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].[2009-04-08].http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[5] 杜治政.约束大医院无限扩张的冲动[J].医学与哲学，2005，26(11)：1-5．

[6] 曾新华，肖修志，邹红.对赣州农村三级医疗卫生网络建设的调查与思考[J].赣南医学院学报，2013，33(5):737.

[7] [美]约翰.罗尔斯.正义论[M].何怀宏，译.北京:中国社会科学出版社,1988：58,79.

[8] [德]黑格尔.法哲学原理[M].范扬，译.北京：商务印书馆，1982：313.

The reform of rural medical and health system in Ganzhou city from the perspective of ethics

LIUQian,LIMin,ZOUHong,ZENGXin-hua

(GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Rural health system reform is a major task of building a well-off society in an all-round way. It is not only a political task, but also a pursuit of the value "Everyone enjoys health care". The survival and development of the rural medical and health institutions are facing the ethics dimensions of"Development evaluation criteria of good and evil"and " Utility theory and moral theory". Deepening the reform of rural medical and health system requires carrying out people-oriented guiding ideology, targeting at medical humanism, adhering to the principle of medical justice.

rural health system reform;ethics perspective;Ganzhou

江西省社会科学“十二五”(2011年)规划项目(编号：11GL14)

曾新华，男，副教授。E-mail:270821366@qq.com

R197.1

A

1001-5779(2016)05-0669-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.002

2016-06-05)(责任编辑：敖慧斌)