延续性护理的发展现状

张　倩,马红梅,张　爽,徐　旭,廖春霞



延续性护理的发展现状

张倩,马红梅,张爽,徐旭,廖春霞

摘要:阐述延续性护理的概念,回顾延续性护理的起源,从延续性护理与其他护理的区别、国外延续性护理体系的建立、我国对延续性护理的引进及发展等角度出发,分析我国现阶段延续性护理推广过程中存在的一些问题及解决方案,为建立标准化的延续性护理体系,提高医疗卫生服务质量提供参考。

关键词:延续性护理；发展现状；护理模式

Development status quo of continuity of care

Zhang Qian,Ma Hongmei,Zhang Shuang,et al(Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei 430060 China)

AbstractIt expounded the concept of continuity of care and reviewed its’origin,analyze some problems and solutions in its’promotion process recently in our country from the perspectives of difference between continuity of care and other nursing,the establishment of foreign continuity of care system,and its introduction and development of continuity of care in our country,in order to establish a standardized continuity of care system and provide the reference for improving the quality of medical health service.

Key words continuity of care;development status quo;nursing model

美国老年病协会(American Geriatric Society)将延续性护理定义为:设计一系列护理活动,确保病人在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的医疗护理具有协调性和连续性,预防或减少高危病人健康状况的恶化[1]。

1延续性护理的发展及内涵

1.1延续性护理的产生延续性护理的理念最早可追溯到1947年[2],宾夕法尼亚大学作为美国联合委员会的一员,在一次研究的报告中提出伴随着病人从医院或其他医疗机构转移到家庭或社区时,他们所接受的治疗和护理也应该无间断地同步转移到家庭或社区。20世纪70年代前后,随着全球经济的发展,医疗制度也在不断的改革创新,随着缩短住院日这一目标的提出,人们对更高质量的急性护理需求也越来越高。病人希望医护工作者能够在他们出院后继续提供持续的、协调的医疗服务,帮助他们更好地完成疾病的后期康复。延续性护理在这种大环境背景下应运而生,它致力于确保在不同级别、不同场所转换时病人能够享有持续不间断的健康护理[3-4]。20世纪80年代,由于住院时间的限制,而病人出院后往往不能够很好的自我护理,家属的照护也达不到预期的目标,越来越多的病人出现了不同程度的病情恶化，压疮、感染等发生率急剧上升,再入院率高居不下[5]。以美国为代表的发达国家开始重视延续性护理,开展了大量的研究,制订了一系列延续性护理的护理计划和评价表,取得了很好的临床效果,延续性护理渐现雏形。研究者也开始尝试对延续性护理进行定义,并且最终在2003年由美国老年病协会统一形成概念。

1.2延续性护理的内涵在过去很长一段时间里,人们都认为,只要病人出院,医患关系就终止。在传统观念里,医护工作侧重于病人住院期间的治疗与护理[6],而出院后的病人除非来院复诊或者再次入院,否则很难得到相关的健康信息。研究表明,在病人出院后会遇到各种各样的问题,而这些问题一般病人及其家属都不能够及时得到解决[7-9]；这其中以老年病人更为突出,这也是导致出院病人再入院率提高的主要原因之一[10]。Naylor等[11-12]提出,延续性护理是指在高级实践护士的主导下,医护工作者及时地协助病人从疾病急性期过渡到亚急性期,或者平稳地由医院转移到家庭或社区的护理模式。Coleman等[13-14]补充,延续性护理是为在不同的地点或在同一地点不同层级的保健服务之间转移的病人提供协调、连续性的护理。美国国立延续护理联盟[15-16]认为延续性护理还应该包括病人护理服务供给者的转移。在病人转移的过程中,转送者和接收者之间的交接成功与否对病人的健康也有很大的影响。延续性护理的实践方式主要是分为以社区为基础的延续性护理和从急性期护理所在医院转出的延续性护理[17-18]。其干预措施主要有出院计划、病人及其家属的健康教育、社区医疗支持与慢性病管理[19]。具体内容有护理工作者定期家庭访视、电话随访等随时了解评估病人的健康状况；接受病人及其家属电话咨询及现场咨询[20],积极为他们提供健康教育知识和专业建议支持；与社区医护工作者保持联系[21],交流病人恢复状态和医护工作内容；重视慢性病的管理,提高病人慢性病自我管理能力,关注疾病突然发作的处理[22]等。

2延续性护理的优势

延续性护理的宗旨是为疾病康复阶段或者是急性发作阶段的病人提供最佳的治疗护理方案[23-24],其主要目标是帮助病人或其照护者了解疾病的相关知识,能够自己处理一些疾病的突发状况,从而促进疾病的康复和病人生活质量的提高,降低再入院率,提高医疗资源的有效利用率[25]。延续性护理是有一定时间限制的护理,强调的是在不同地点或者护理级别变动期间保持护理内容的连贯性[3,26-27],具有多维度、多机构、跨专业等特性[28]。长期护理的对象为生活不能完全自理的人,重点更倾向于为病人提供持续不间断的照护。而延续性护理是有一定时限的,它可以理解为长期护理和疾病急性发作之间的衔接与过渡[29]。协作护理则是强调每个护理工作者各司其职,相互补充,完美交接班,团结完成对病人的连续性护理[30],侧重点在于医护工作者的合作和配合。个案管理的概念比较广,包括每个病人的评估、计划、执行、评价、反馈。个案管理的负责人需要对病人持续进行健康宣教、治疗护理、监测与评估,他们可以是医生、护士或社会工作者[31],实施时间从入院开始持续进行。这一护理模式强调的是要注意每个病人的个性化护理,同时要关注病人健康状态的动态变化,随时更改医护方案。

3国外延续性护理体系的建立

1994年,Naylor等[11]在出院老年病人中首次进行了延续性护理模式的探讨,对病人出院后健康状况进行了全面的评估,给予一定的精神心理的支持,同时对其家属也进行相应的健康教育,结果显示病人出院后6周内的再住院率、再入院的住院天数及医疗费用明显减少。2001年,Freeman等[32]构建了6个维度的延续性护理概念模型，这6个维度主要包括病人信息的延续、跨机构及团队的延续、时间空间的延续、医疗护理纵向的延续、医患关系的延续。2003 年,Haggerty等[33]对Freeman的延续性护理概念模型进行了补充,提出延续性护理的两个核心要素，即针对个体的卫生服务的延续和护理服务时间上的延续。这一概念模型为以后延续性护理研究的开展提供了很好的参考。在延续性护理模式及其概念模型的指导下,现阶段国外比较成功的延续性护理模式主要有延续性护理干预模式[14]、APN延续性护理模式[34]、引导式护理模式[35]、评估和照顾长者的老年资源模式[36]等。

4我国延续性护理的发展

我国在2001年开始了延续性护理的研究,首先针对一位糖尿病病人尝试开展研究[37]。之后在天津针对出院的冠心病病人开展了一定规模的研究[38],取得了不错的效果。2011年,我国正式将延续性护理纳入卫生部的课题研究[39]。同年,在老年人常见的多种慢性病中开展了延续性护理的研究,并且取得了突破性的进展[40],延续性对于缓解我国医疗卫生资源压力有很大的帮助。2012 年,《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》提出延续性护理是“十二五”重点任务[41]。黄金月等[42]也正式提出了延续护理的中文概念。目前延续性护理研究在我国很多医院都有广泛的开展,且主要集中在老年慢性疾病的康复[43-46],也有部分医院设置了延续性护理服务中心[47-48],越来越多的病人在这种新型的护理模式下受益。

延续性护理虽然在国内开展了很多,但是还没有形成系统的研究方案。国外的延续性护理模式是由护士领导一支多学科的综合团队共同开展医护工作[49],我国由于人口基数庞大、医疗资源有限等原因,还不能大规模的做到这一点。在电话随访或者家庭访问的环节,由于病人对这一护理模式的不理解以及自身隐私保护等原因[50],往往使研究中断,样本量脱落。研究中没有统一的测量工具、干预的措施较多样化、标准的随机对照试验较少等缺陷使研究结果的严谨性有待考验。同时现阶段的延续性护理多是无偿服务的状态,再加上医院和社区的双向转诊制度不完善、医保体制不健全,使护理工作在开展过程中存在着很多困难和挑战。在文献查阅过程中发现,大部分延续性护理的研究都是在沿海地区等经济发达的城市中开展,而西北部地区在这一方面的研究很少，这可能与医疗发展不平衡有关。因此,在今后的工作中,应该首先建立一套完整的延续性护理模式和体系,使延续性护理制度化、规范化，培养专业化的高级延续护理护士,主导综合性的团队开始规范化的延续护理服务。开展社区护理团队建设,完善社区医疗服务资源,为延续性护理的发展提供一定的现实基础。

5小结

在提高病人出院后生活质量、提高病人满意度的背景下,延续性护理已经受到越来越多人的重视[51]。如何建立规范化的延续性护理模式并将其在全国范围内推广,让更多的出院病人生活质量得到提高将是未来研究的方向和重点。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-06-24;修回日期:2015-12-22)

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.002

文章编号：1009-6493(2016)03C-1028-03

作者简介张倩,硕士研究生在读,单位：430060,武汉大学人民医院；马红梅(通讯作者)、张爽、徐旭、廖春霞单位：430060,武汉大学人民医院。

基金项目湖北省自然科学基金项目,编号：2015CKB754。