每日唤醒策略在ICU机械通气病人中的应用

黎张双子，江智霞，张　霞，周　莹，刘　竹，赖榕霏



每日唤醒策略在ICU机械通气病人中的应用

黎张双子，江智霞，张霞，周莹，刘竹，赖榕霏

Application of daily wake-up strategy for mechanical ventilation patients in ICU

Li Zhangshuangzi, Jiang Zhixia, Zhang Xia, et al

(School of Nursing，Zunyi Medical College，Guizhou 563003 China)

摘要：介绍了每日唤醒定义及应用现状，从减少镇静药物使用量、减少并发症、及时评估病人病情变化、降低谵妄发生率方面综述了每日唤醒策略在重症监护病房(ICU)机械通气镇静病人中的临床应用价值，提出了实施每日唤醒策略的影响因素。

关键词：重症监护病房；机械通气；每日唤醒策略；镇静镇痛

重症监护病房(ICU)机械通气病人因病情危重、病种复杂、意识障碍等因素，易出现机体代谢紊乱、舒适度改变、疼痛及非计划性拔管等表现，严重影响疾病预后。为减轻病人疼痛、降低机体代谢速度、改善病人舒适度、提高治疗依从性，镇静镇痛已成为ICU病人的常规治疗手段[1]。镇痛镇静在为病人带来福音的同时，也因不规范操作使病人出现药物蓄积、过度镇静、谵妄、获得性肌无力等状况。据报道，镇静病人中34%的病人很难被唤醒[2]。故规范镇静治疗避免过度镇静意义重大。为此，Kress等[3]于2000年提出了每日唤醒策略(daily interruption of sedation，DIS)。在镇静基础上实施每日唤醒策略，既可避免镇静过度的弊端，又能及时评估病人病情，提高撤机可能性。相关研究表明，每日唤醒策略可缩短病人镇静时间、机械通气时间、ICU监护时间、降低气切率[4]及机械通气并发症[5]。本研究将每日唤醒在ICU机械通气镇静病人中的应用现状综述如下。

1定义

每日唤醒最早由Kress等[3]于2000年提出，其建议镇静病人每日上午应中断或减少镇静药物输注，直到病人清醒且能遵指令进行简单动作，如伸手指、转眼珠、伸舌等；意识较差、无法完全清醒的病人，以心率加快、血压升高或不自主运动增加等为唤醒目标；如唤醒过程中病人过度烦躁及不适，便按照原先镇静剂量的50%重新开始镇静，逐步调整至目标镇静水平(Ramsay评分达3分～4分)[6]。以镇静效果好又易被唤醒、能维持正常睡眠周期为佳，应随着病人病情变化随时评估其身体状态，对每位病人实施的镇静治疗做个体化评价，让病人得到最恰当的诊疗方案。

2应用现状

近年来越来越多的国内外研究者建议在ICU机械通气镇静病人中实施每日唤醒策略。吴永红等[7]发现，每日唤醒策略在多发伤病人治疗中能缩短机械通气时间，减少镇静药物不良反应，有利于改善多发伤病人病情。有研究显示，每日唤醒对慢性阻塞性肺疾病机械通气病人不但可减少并发症的发生，还可缩短通气时间、减少镇静药物剂量[8]。ICU病人通常有着不同程度恐惧、焦虑心理，而部分病人在每日唤醒期间保存事件插入性回忆，对相关操作刺激的回避，出现幻觉和做噩梦的现象，其发生率为18%～38%[6]。每日唤醒能增加病人觉醒时间从而增加ICU居住记忆，降低在ICU治疗的不良心理影响[9]，增加病人战胜疾病的信心。此外，每日唤醒策略也许并不适用于所有病人，据史广玲等[10]的研究发现，每日唤醒不能显著减少神经科重症病人的机械通气时间，同时增加护士工作量，所以每日唤醒策略应用于所有人群也许并非能达到预期效果，其在某些疾病的应用效果仍是未知的[11]。因此，在今后研究中可着手于评估适合每日唤醒策略的人群，实施个体化镇静，采取更加科学、合理的镇静方案。

3临床价值

3.1减少镇静药物使用量，防止过度镇静Girard等[12]发现，实施每日唤醒策略及护理干预可减少病人服用镇静药物的次数和剂量、有效清除病人体内药物及代谢产物的积聚、缩短苏醒时间，避免大剂量使用镇静药物而发生呼吸抑制、心动过缓、肝肾功能不全、撤机困难、呼吸机相关肺炎等并发症。镇静药物使用1周以上可产生对药物依赖性和戒断症状[13]。每日唤醒策略使病人清醒时间延长，将过度镇静的可能性降到最小化，当呼吸衰竭得以纠正，病人能以较好的精神状态为气管导管拔出做好准备[14]。

3.2减少并发症，降低医疗费用ICU病人机械通气易发生呼吸机相关性肺炎、应激性消化道出血、气压伤、下肢深静脉血栓等并发症。张赤等[8]发现，实施每日唤醒策略病人的二氧化碳分压、血糖、三酰甘油值降低、肺不张的发生率下降，有效预防病人对呼吸机的依赖，提高撤机的成功率，同时能减少并发症的发生，缩短机械通气时间，提高病人机械通气治疗依从性及生存率，降低医疗费用，减轻病人经济负担。Schweickert等[15]研究还指出机械通气镇静病人在实行每日唤醒过程中接受物理治疗出院后更容易恢复自主功能状态，谵妄病人持续时间也相应减少。

3.3及时评估病人病情变化，增加医患沟通相关研究显示，每日唤醒策略有利于评估病人精神和神经功能状态，有助于医务人员及时观察病人病情，调整治疗方案，指导临床治疗和护理[16]。同时便于利用病人清醒时间对病情发展提供重要信息，使医务人员对疾病做出更准确的判断，根据病人个体化差异调整镇静药物剂量，有助于病人早期参与治疗[17]。此外，还可增进医务人员与病人沟通交流，减少病人紧张、焦虑等情绪，为病人尽早回到普通病房争取时间和条件[18]。

3.4降低谵妄发生率谵妄是一种急性发作，由多种原因引起的广泛性的意识混乱和定向力障碍，过度镇静使病人长期处于昏迷状态，不利于评估其意识形态，易导致谵妄的误诊，临床漏诊率高，只有低于30%被识别[19]。误诊、漏诊可导致治疗时间延长，增加病死率及医疗费用[20]。每日唤醒能降低谵妄发生率、减少病人昏睡时间，及早发现引起谵妄的危险因素，对症治疗，从而改善病人结局[21]。

4护理干预

4.1严密监测病人病情及生命体征实施每日唤醒措施期间，因镇静药物的停用，病人意识逐渐清醒，由于自身疾病严重，加上身上各种管道给病人带来不适，存在心率加快、呼吸急促、人机对抗等风险。严密监测病人生命体征、意识、感觉和运动等情况，注意观察机械通气装置的工作模式和参数，如有异常及时汇报医生处理。

4.2安全护理每日唤醒策略宜在白天进行，这时医务人员有充足的时间和医疗资源，保证病人处于相对安全的状态。对ICU机械通气病人进行每日唤醒护理干预时可能引起病人强烈的应激反应和人机对抗，为病人治疗带来各种风险，尤其在唤醒后1 h内，护士要随时巡视病人，对于躁动病人要加强床边监护，防止病人意外坠床，同时妥善固定好身上的各种导管，预防非计划拔管，必要时可用约束带约束病人四肢，注意观察约束带的松紧适宜度，定时评估使用约束带处的皮肤情况[22]。对极度烦躁的病人要加强沟通，告知治疗、约束的目的及意义，取得配合，保证病人处于舒适、安全的治疗环境。

4.3呼吸道管理长期镇静可导致病人咳嗽反射减弱，咽喉感觉迟钝，增加反流、误吸、气道阻塞和肺部感染几率，影响气道分泌物清除和呼吸功能恢复[23]。每日唤醒期间要保持呼吸道通畅，鼓励清醒的病人自主咳嗽咳痰，机械通气者按需吸痰，定时翻身叩背，痰液黏稠者及时做雾化治疗，加强气道湿化，保证呼吸道通畅，减少肺部感染，指导病人学习缩唇呼吸、深大呼吸、腹式呼吸，以缩短机械通气时间，早日脱机。另外，保证病人出入量平衡，补充足够的液体，利于稀释痰液，防止气道内痰液堵塞[24]。

4.4心理护理重症监护室的病人病情危重，普遍存在紧张与恐惧的心理反应[25]。因机械通气带给病人不适，ICU病房的紧张陌生氛围，再加上无家属陪伴，增加了病人的无助感。因此，在每日唤醒计划期间要加强与病人的沟通，介绍主治医生和责任护士，尽量满足病人需要，给予心理上的安慰，使病人对医务人员产生信任感和安全感，增加战胜疾病的信心，从而提高治疗的依从性。进行各项操作前介绍目的、方法、意义及需要注意的事项，告知与疾病相关知识，讲解各种管道的重要性和约束带的必要性以及病区的探视制度等。

5实施每日唤醒策略的影响因素

尽管美国镇静镇痛指南已将每日唤醒作为机械通气病人管理的推荐意见，可因各地文化差异，医务人员认知度不同等因素影响，其执行率并不高，每日唤醒措施并未在实际诊疗过程中得以切实实施[26]，临床医师每日唤醒镇静策略知晓率为76%，实施率仅44%[27]，且在多数机械通气镇静病人的镇静治疗中并未开展每日唤醒策略。一方面在于部分临床医师担忧在唤醒后引起病人应激和躁动，导致自行拔出气管插管、动静脉导管及其他装置，增加病人耗氧量，给后续治疗带来不良影响，还可能使病人遗留创伤后应激障碍，使病人心理产生不良影响[28]。有研究表明，每日唤醒策略可能对病人心理产生负性影响，所以还需长期关注ICU机械通气镇静病人的心理状态，增加随访调查，为每日唤醒策略的安全实行提供更有力的说服依据[29]。另一方面由于管理ICU镇静病人需要扎实的理论知识及丰富的临床经验来判断和评估病人的镇静程度，监测病人反应，识别减少或停用镇静药物指证[30]，而护理人员缺乏相关培训且具备实施每日唤醒的知识缺乏，对具体操作流程不清楚，未能与医生达成共识，从而妨碍每日唤醒策略在临床实践中的应用。其未能贯彻实施还因为医务人员的接受程度[31]，因实施每日唤醒时需要严密监测和护理对医务人员的各方面要求较高，且增加医务人员的劳动量，未能提高其积极性和创造性，导致临床执行力较低，其潜在工作量已成为阻碍每日唤醒策略具体实施的障碍之一[32]。

6小结

每日唤醒策略是ICU机械通气镇静镇痛管理的有效护理干预措施，其可缩短机械通气、ICU住院及总住院时间，减少相应并发症发生和镇静药物剂量，降低病人医疗费用。在此期间，护士需严密监测及管理病人，保证病人处于安全、舒适的环境，及时评估镇静药物使用前、使用中和停药后的反应，优化镇静策略，实施个体化镇静，维持较好镇静状态。同时需提高护理质量，防止各种临床护理不良事件的发生，为每日唤醒策略顺利、安全落实打下良好基础，且要加强护理人员规范化培训，制定相应操作流程，明确每日唤醒的必要性和重要性。当然，把每日唤醒策略用于临床实践中，是一个循序渐进、不断完善的过程，需医生和护士长期共同努力。

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(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-04-07；修回日期：2016-02-02)

中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.005

文章编号：1009-6493(2016)03C-1037-04

作者简介黎张双子，护士，硕士研究生在读，单位：563003，遵义医学院护理学院；江智霞、张霞、周莹、刘竹、赖榕霏单位：563003，遵义医学院护理学院。

基金项目国家临床重点专科建设项目，编号：国卫办医函[2013]544号。