急诊护士创伤后应激障碍干预措施的研究进展



急诊护士创伤后应激障碍干预措施的研究进展

朱小莉，王红萍，邹敏

Research progress on intervention measures for post traumatic stress disorder of nurses

Zhu Xiaoli,Wang Hongping,Zou Min

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiaotong University,School of Medicine,Shanghai 200093 China)

关键词:急诊；护士；创伤后应激障碍；心理干预

医院急诊是各种重危病病人的集中地,严重创伤、死亡、自杀等不确定事件多,抢救频繁；病人及家属求治心迫切；护士劳动强度大,技术水平要求高,并且要经常性遭受身体上和言语上的侵袭[1]。相比其他科室,急诊护士更易患创伤后应激障碍(PTSD)[2-3]。据不完全统计,其发生率为19%～33%[4-5],明显高于内科和外科护士的14%[6]。有研究指出,一半以上急诊护士遭遇并没有被报道[7-8]。频繁暴露于创伤事件以及护士的无效应对很容易造成心理障碍[6,9-10]。因此,在急诊护士急剧短缺以及离职率居高不下的情况下[1,11],对急诊护士心理健康问题进行干预性研究显得尤为必要。本研究将对这些文献予以综述,以期帮助护理管理者制订规范、具体、便于操作的急诊护士PTSD护理干预措施。

1PTSD相关概念与意义

1.1概念PTSD始见于美国1980年版精神疾病诊断手册(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅲ),用以描述创伤事件后产生长期症状的慢性现象,指暴露于超过正常人所能承受的创伤事件或情景的延迟和/或延长的应激反应[12]。然而护士群体的PTSD有其特殊性。Mealer等[13]对护士人群PTSD进行了概念分析,以护士作为创伤治疗者理论为理论框架,认为护士是容易受伤的职业,所有护理专业人员遭受的创伤、创伤事件都会对人的生理、心理、情感、社会和精神产生严重而持久的影响,但人有能力去应对这些创伤带来的伤害,并提出相应的应对策略指导。这些应对策略决定了护士是“受伤者(walking wounded)”还是受伤的“治愈者(wounded healers)”。如是前者,则可能会经历闯入、回避以及反应过度,由此导致的结果主要为世界观改变、辞职、睡眠紊乱、社会网络功能失调等；若是后者则能通过自我调节和精神成长来治愈创伤,在遭受创伤后会经历创伤自我修复、转化和超越创伤体验等一系列治愈过程。

1.2PTSD在护士群体中的意义目前国内对护士群体的PTSD尚处于起步阶段,许多研究者容易将不同人群的PTSD概念混为一谈。McNally[14]指出，DSM版的PTSD概念不精确,太宽泛,针对不同人群使用同一概念可能会混淆PTSD在不同人群中的真实含义。心理学认为PTSD是一种精神紊乱,医学领域关注的则是PTSD对身体的影响,这种情况下的概念并不会因为人群的不同而诊断不同。而在护理学科,PTSD是一个概念，并非一个诊断或某种精神紊乱[13],它会因为护士所处环境不一样而表现出不同的情况。护士PTSD尚无明确统一的概念,并且测量工具不统一及相对滞后[2-3],这些容易导致护士PTSD不被报道,甚至不被认知或忽略。因此,护士群体的PTSD概念的正确理解有不可忽略的重要意义。通过了解护士在遇到个人创伤、职业创伤以及联合创伤后护士采取的不同处理方式,将有助于护士认识目前所遇到创伤以及自我疗伤的本质,帮助护士积极应对创伤,从而提高护理质量；护理管理者通过认知PTSD,可以为护士改善护理工作环境,提高护士满意度提供一定的依据。

2急诊护士PTSD心理行为症状

2.1心理症状目前护士PTSD常见的心理症状是心态及情绪上消极、抑郁、焦躁、易失眠等表现,导致其生活质量明显下降[2,15]。有研究显示,面对职业创伤产生PTSD的急诊护士经常会做噩梦、反复再现事发情境、睡眠困难、抑郁,并且对工作失去兴趣、对将来不抱希望、健忘、容易发脾气等[6,16-17]。医务人员暴露工作相关的暴力事件时非常容易发展成抑郁,其发生率可达84.3%,然而大多数研究报道的这类群体的抑郁发生率低于20%,抑郁情绪绝大多数出现在事件发生的4周内[18],并且有8%～65%的医务人员出现焦虑,这种焦虑与暴力事件有明显相关。一项对222名医护人员进行的工作场所暴力相关事件的研究显示,1/3～1/2的医务人员有PTSD的症状,10%已经达到了PTSD的诊断标准,并且发现焦虑得分与PTSD的测量得分有明显相关性[19]。

2.2行为症状急诊护士PTSD在行为上可表现为工作热情降低、工作满意度降低，甚至产生离职的想法[20]。Unsal等[21]在土耳其6所医院的441名护士中发现，42.9%的护士指出工作场所的暴力事件可以严重影响他们的工作能力,甚至有13.8%的考虑辞职。一项系统综述研究显示,有4.3%～73.0%经历过工作暴力的医务人员不敢再接触病人,有50.8%会在工作中改变他们的工作行为,15.0%认为他们在护理病人时已毫无兴趣[18]。Mealer等[6]在研究PTSD与疲劳综合征(BOS)两者的共存与否是否与工作和非工作活动的关系时,在332名护士群体发现20%有PTSD症状,18%达到了PTSD的诊断标准,86%达到了BOS的诊断标准,其中98%达到PTSD诊断标准的BOS都是阳性的；并且两者都存在时，对护士的工作与非工作状态的活动和认知都有很大的负性影响；而相比只有BOS阳性的护士,PTSD和BOS都阳性的护士更容易在工作外的环境出现问题。PTSD不仅严重地影响着护理工作者在工作中的应对能力,在非工作状态下也受到很大的影响[22]。因此,急诊护士PTSD心理行为症状的表现急需医疗相关人员的关注。

3急诊护士PTSD干预研究

3.1国内急诊护士PTSD干预性研究现状目前国内关于急诊护士PTSD的研究不多,主要以调查性研究为主,干预性研究较少。杨瑜等[23]对广州1所三级甲等医院40名急诊护士PTSD进行了干预性研究，干预组给予个体干预和团体干预，个体干预措施主要包括鼓励护士表达创伤性经历、运用系统脱敏、角色扮演等手段探讨积极的应对方式；团体干预措施为遭受过PTSD的急诊护士8人～10人为一组,对其进行为期3个月的培训交流,每周1次,每次不少于2 h,并有专家参与进行PTSD相关知识的讲解与疏导,对照组不做特殊干预，结论指出个体干预和团体干预可以有效缓解急诊护士面临的PTSD问题。但是该研究的样本量小,而且文章的干预措施也比较模糊,因此,研究结果的可靠性还有待证实。

3.2国外急诊护士PTSD干预研究现状

3.2.1心理疗法

3.2.1.1心理资本心理资本指个体在成长和发展过程中表现出来的一种积极心理状态,是促进个人成长和绩效提升的心理资源[24]。Spence等[25]在1 205名年资低和年资高的护士中应用心理资本发现,不管心理资本起多大的作用,护士暴露的工作场所暴力越频繁,PTSD的发生率高；在两类人群中暴力和心理资本作为PTSD的独立预测因子,但是仅在年资高的护士群体中,心理资本能缓和暴力和PTSD的关系。有研究显示，心理资本可以有效减少医务人员的工作压力,并且在防治抑郁时应该积极使用心理资本,尤其在女性的医务人员中[26],可以有效抵抗抑郁症状。这也提示管理者应该认识到积极心理资本的作用,并且应该积极地为护士应对工作暴力提供足够的应对措施。但在针对不同年龄阶段、不同护龄的护士使用心理资本时还是应有所区别。

3.2.1.2心理疏泄心理疏泄(psychological debriefing，PD)广泛用于严重创伤事件后的即时心理干预,主要是鼓励伤者充分叙述事件的经过、所思所惑，解释创伤反应，提供可寻支持的途径等[27]。目前有大量研究将心理疏泄用于PTSD预防,并取得积极效果。但Rose等[28]的一项系统综述研究显示，个人疏泄既不能预防PTSD，也不能降低人群的心理压力,并且指出没有足够的证据证明个人疏泄可以降低抑郁和焦虑中的作用,其可能也并不优于教育干预在预防PTSD中的作用。同样在Aulagnier等[29]一项纳入29项研究的系统综述中指出,4项研究显示心理疏泄对PTSD没有任何干预效果,3项研究显示的是阴性效果,只有一项显示心理疏泄对预防PTSD有积极的作用。单次会谈的疏泄既不能减轻心理痛苦也不能预防PTSD的发生[28],而且不是任何创伤导致的PTSD都适用于心理疏泄[30]。心理疏泄对PTSD是否有防治作用目前还没有定论,并且上述研究的样本人群没有限定在护理人员,国内对心理疏泄用于防治护士PTSD的研究也未见报道。因此,心理疏泄是否适合于急诊护士PTSD的防治还有待于商榷。

3.2.1.3危机事件压力转化危机事件压力转化(CISD)主要是通过将人的躯体和生理反应正常化,进而使其恢复健康正确的认知过程,以促进个体自我恢复及成长,主要包括7个步骤,即介绍组会目的和步骤、创伤事件陈述、想法表达阶段、情绪反应阶段、症状陈述阶段、应对阶段以及总结阶段，在危机事件发生后尽早使用CISD,最好在24 h～72 h内,时间越长CISD的效果越差[31]。有研究指出，CISD衍生出的多种变式对于特定情境下的PTSD有更为积极的治疗作用[32]。但CISD在PTSD治疗效果还存在争议。CISD目前在急诊医务工作者主要用于严重不良事件,但是急诊医务者可能并不觉得他们对创伤事件的反应是不正常的,或是因忙于救助病人而没有时间及时地去陈述自己的遭遇,甚至根本没有意识到其是PTSD的易感人群[33]。因此,CISD在急诊护士中的干预效果还需要更多的研究支持。

3.2.2非心理疗法

3.2.2.1积极的工作环境有研究显示,相比创伤事件,组织压力可能更容易导致PTSD[34],而积极的工作环境对预防PTSD有着很大的作用[35]。在急诊护士PTSD发生率如此高的情况下,管理者或员工自身可能没有意识到去创造一种支持性的工作氛围。有研究指出，专门的职业保健护士在帮助急诊医务人员正确的处理工作环境对于PTSD的防治至关重要[33],其可以通过鼓励护理人员分享创伤事件的反应以及情感的表达,使护士形成更加健康积极的应对机制,从而预防急诊医务人员PTSD的发生发展。同样,Gillespie等[7]在208名急诊护士中调查工作场所暴力对护士创伤后应激症状的影响中指出，医院管理者应该为护士提供一个开放的环境,能让急诊护士倾诉自己遭遇的工作暴力的想法和情感,这种开放的积极的环境可以有效减轻护士PTSD的症状。因此,急诊护士工作环境改善的相关研究也是一个不容忽视的重要因素。

3.2.2.2社会支持组织支持感是员工感到来自组织方面的支持,医院管理者应不断加强对护理人员的关爱,培养员工良好的组织支持感,从而形成一致的核心价值观[36]。Ozer等[37]的一项Meta分析在社会支持方面纳入了11项研究,共3 537名研究对象,发现创伤事件后的社会支持与PTSD之间并不会随着样本量或PTSD评价工具的不同而不同,社会支持和PTSD之间都呈强相关。同事的支持、管理者的支持、心理健康教育、急诊室的模拟训练帮助急诊护士应对PTSD是比较有意义的策略[38]。

3.2.2.3完善相关制度评估PTSD 发生的危险因素，构建安全的医疗环境，规范制度和流程(如设置专门急诊护士PTSD的处理机构,制订预防和干预流程)，开展对急诊护士PTSD的知识培训,教会护士如何评估和识别可能发生的PTSD相关因素和表现,如何有效积极应对。护士如果不能意识到并处理好他们的精神创伤,很容易将他们的情绪移情给病人,并降低工作效率,同时也会影响他们对应对措施的使用[39]。Meadors等[40]在185名儿科重症监护室的护士中进行了情感疲劳、二次创伤的健康教育研讨会,为期3周,每周4 h,结果发现这种形式能够显著提高护士对情感疲劳的认识,并且降低护士临床压力。

4急诊护士PTSD干预的研究展望

PTSD影响急诊护理人员的身心健康,缓解其心理、行为性状高效可行的干预性研究一直倍受关注，然而目前存在一些不足。护士群体的PTSD概念认识不够全面,未能及时发现PTSD对护理人员的深远影响。因此,对急诊护士PTSD的干预首先是正确理解PTSD在护士群体中的概念,区分与PTSD相混淆的概念；多数研究对象样本量偏小,部分干预方法所选择的研究对象较为局限,缺乏代表性和推广性；目前急诊护士PTSD的研究主要以调查性文章为主,针对急诊护士PTSD 干预性的研究仍然偏少,主要以个案研究为主,并且文献中干预措施缺乏明确的操作标准,可重复性较差。另外,在进行干预性研究时,必须首先明确导致急诊护士发生PTSD的相关因素,以便为临床干预提供依据。我国护士群体的PTSD干预仍处于起步阶段,对心理干预重视不够,缺乏足够的社会支持。因此,需要进一步重视PTSD干预,并且干预方案应具有精确性、综合性的标准化干预流程,使干预措施具有可操作性,从而更好地减少急诊护士PTSD的发生。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-06-09;修回日期:2015-12-22)

中图分类号：R471

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.006

文章编号：1009-6493(2016)03C-1040-04

作者简介朱小莉，主管护师，本科，单位：200093，上海交通大学医学院附属新华医院；王红萍(通讯作者)、邹敏单位：200093,上海交通大学医学院附属新华医院。