国内延续性护理现状及展望

刘姗姗++丁敏++吕莉++贺琼++林媛

摘 要： 本文从延续性护理的概念、国内发展现状、主要方式、存在的问题等方面入手，对我国延续性护理的总体情况进行分析，为我国开展延续护理工作提供经验和启示，总结出适合我国国情的延续性护理的发展模式。

关键词： 延续性护理 现状 展望

随着我国人口老龄化加剧，中国开始面对慢性病高发病率、高致残率、高致死率的严峻挑战[1]。慢性疾病治疗和康复期较长，加之我国医疗资源总量不足，分布亦不均衡，多数患者无法长期住院，需要社区和家庭的持续性的治疗和护理[2]。文献[3-4]表明，延续性护理能够改善病人的出院恢复情况，降低病人急性住院后的再就医率。本文将对我国延续性护理的现状进行分析，指出阻碍延续护理发展的问题，总结出适合我国国情的延续性护理的发展模式。

1.延续护理概念

延续护理（transitional care）是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，是对转移期患者健康问题和健康需求的关注和应对。美国老年病协会（American Geriatric Society）将延续性护理定义为：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化。

2.我国延续护理的现状

延续性护理的概念最早起源于1947年的美国，在国外，延续性护理经过多年了研究和发展，Freeman[5]、Haggerty[6]等人相继提出并改善了延续性护理的模型。虽然延续性护理引入中国只有短短10年，但是也取得了一定的发展。

2002年“4C”延续性护理模式最早在我国香港地区提出并实施，由王少玲、黄金月等针对糖尿病、肾病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性疾病等患者的多个延续护理项目发展而来，“4C”模型包括全面性、协调性、延续性、协作性四个方面。

在国外及香港对延续性护理研究的背景下，2007年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用于临床实践，主要针对产后、糖尿病、颅脑损伤、高血压、慢性阻塞性肺病、脑卒中[7]、全髋关节置换术[8]及乳癌根治术后等患者。大量延续护理研究数据表明，延续性护理模式能够保证患者在出院后继续得到持续性专业科学的健康知识和康复指导，大大降低病情反复住院的概率，改善其预后。

在专业论文领域，将“延续护理”作为关键词纳入《中国期刊全文数据库》检索，查到截止2016年3月31日，共有687篇相关文献，并且每年文献数都呈高速递增趋势，如图1所示，说明延续性护理越来越受到广大我国护理人员的重视。

3.我国开展延续性护理的主要方式

3.1医院开设护士门诊。

我国部分医院（如温医大附二院等）开设的护士门诊为糖尿病、高血压、造口等患者提供专科护理指导。

3.2医院成立延续性护理中心。

暨南大学附属第一医院于2007年9月成立了“出院患者延续护理服务中心”；珠江医院开通了延续性护理网站作为医护人员与患者之间交流的平台，并建立了一些相关规章制度和收费标准。

3.3医院电话访视或家访。

国内延续性护理主要集中在医院对出院病人进行电话随访及家访。通过对初产妇进行家庭随访和电话随访，能够促进其产褥期生理功能的恢复，维护心理健康，对产妇掌握相关知识和技能具有显著的促进作用，并能提高其生活质量。

4.存在问题

4.1相关制度和法规不完善。

由于延续性护理在中国的发展时间比较短，目前对于延续性护理国家和医院没有健全的法律法规，例如护士门诊、护士电话随访或家访在实行过程中，很多特殊情况没有被定义在法律法规之中，这些严重限制了延续性护理的全面施行。

4.2护理人员对延续性护理意识的淡薄。

目前延续性护理理念在国内贯彻率不高，大多数护士认为病人出院即意味着病人和医院关系的终结，即使规定的出院指导也大多是灌输性、笼统性的教育和手册发放，缺乏对特定病人针对性的指导。文献[9]中对新疆维吾尔族自治区七所医院的护理人员及患者调查显示，33.3%的护理人员认为患者出院意味着护理服务的结束，只有80%的护理人员会对患者进行出院指导，40.5%的患者出院时没有获得相应的指导，接受过出院指导的患者对内容基本掌握的占69.1%。

4.3各级医院诊所联动不足。

延续性护理不仅仅关系到大型医院和病人家庭，同时需要地方社区医院、诊所参与其中。目前，我国社区医院很少给患者提供护理服务，同时患者对社区医院的信任度不足。国内各级医院之间难以实现病人资料信息的安全共享，缺乏健全的延续性医疗的组织结构，无法实现无间断的医疗和护理的转移工作。

5.延续性护理的未来发展

5.1健全延续性护理结构。

制定延续性护理的流程和质量监测体系，加强对护理人员的技能指导培训，制定规范的操作流程。为了更好地执行延续性护理，各级医院应设置延续护理中心，能够无间断地共享病患资料，将医疗和护理扩展到社区、家庭。医院应制定延续性护理制度，规范化延续护理内容、范围、收费等。

健康的定义已经由原始的身体健康更改为现在的心理、生理等的健康。然而，目前国内延续性护理主要还是集中在身体疾病上，因此，在提高延续性护理团队的能力、技能等基础上，延续性护理内容的增加显得十分重要。患者在院期间与出院后均会存在许多心理问题。延续性护理除了解答患者所提出的问题和帮助患者获得更多的健康知识、用药知识及保健常识外，也应该注重患者的心理和精神问题，给予患者心理支持和安慰，使患者保持良好的心态，促进其疾病康复及心理健康。

5.2培养延续护理人才。

由于我国延续性护理刚刚起步，因此更需要重视延续护理人才的培养，各医院和医学院都应设立延续护理研究方向，培养延续护理专业人才，为我国延续护理的未来发展提供源源不断的人才输出。各大医院应对多种疾病展开全方位的延续性护理实验，总结出符合中国国情的延续护理经验，加速延续护理的发展。

5.3明确家属和病人在延续护理中的地位。

患者在出院在家康复期间，家属和病人自身便承担了医疗和护理的主要工作，为了确保延续性护理的有效实施，医院需要对患者和家属进行健康教育，并由社区医院承担监督工作，定期地提醒检查，帮助病人和家属建立科学的护理方法。

6.结语

随着科技与医学的发展，延续性护理在我国即将迎来蓬勃发展之势，它能有效缓和医患矛盾，降低就医困难。目前我国的延续性护理还处于起步阶段，我国将通过对延续性护理的了解和临床研究的开展，开发出一套适合我国国情的延续护理模式，并在此基础上提高医疗服务的连续性、协调性，帮助病人更好地战胜病痛。

参考文献：

[1]孔灵芝.关于当前我国慢性病防治工作的思考[J].中国卫生政策研究，2012，5（1）：2-5.

[2]陈曦，毕越英，陈海花.连续护理的国内外研究现状及展望[J].中华护理杂志，2012，8：758-760.

[3]VW Carl，O Natalie，J Alison，AJ Forster.The association between continuity of care and outcomes：a systematic and critical review[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice，2010，16（5）：947-56.

[4]Sylvie Cossette，Nancy Frasure-Smith.The impact of an emergency department nursing intervention oncontinuity of care，self-care capacities and psychological symptoms：Secondary outcomes of a randomized controlled trial[J].International Journal of Nursing Studies.2015（52）：666-676.

[5]Freeman G，Shepperd S，Robinson I，et al.Continuity of Care.London：National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organization（NCCSDO），2001.

[6]Haggerty JL，Reid RJ，Freeman GK，et al.Continuity of care a multidisciplinary review.BMJ，2003（327）：1219-1221.

[7]张敏，汪友兰.脑卒中患者的延续性护理效果评估[J].护理学杂志，2015.3（5）：30-32.

[8]夏振兰，何冰.全髋关节置换术患者连续性护理模式的构建及应用[J].中华护理杂志，2012.8（8）：687-691.

[9]毛惠娜，邢誉，王晓阳.初产妇出院后延续护理服务研究[J].护理学杂志，2007，22（14）：73-74.