小儿心外膜电极永久起搏器植入3例临床实践

冀华逊

(南阳市第一人民医院 心胸外科,河南 南阳 473010)

小儿心外膜电极永久起搏器植入3例临床实践

冀华逊

(南阳市第一人民医院 心胸外科,河南 南阳 473010)

[摘要]目的探讨心外膜电极在心脏手术过程中同期植入的可行性。方法在体外循环下行心脏手术的同时，在心脏停搏或非停跳状况下，将心外膜电极固定至心室表面，并测试电极起搏阈值、感知、阻抗，鱼精蛋白中和肝素后，完成起搏器植入。结果心脏手术体外循环中，固定心外膜电极，直视下完成，电极面与心室面贴合紧密，固定良好。起搏阈值均小于1.0 V，同期完成永久起搏器植入手术，不增加出血和手术风险。结论心脏外科手术过程中，同期植入永久心外膜起搏电极安全可行，降低围术期心动过缓事件发生，提高手术的成功率。

[关键词]心脏手术;心外膜电极；起搏器；植入

植入心内膜电极是目前起搏器电极植入首选及最常用的方法，但因患者年龄小、同时合并心脏先天畸形、血管条件受限以及存在心内膜炎等原因而被迫选择从心外膜植入电极。心脏外科手术中，比较常用的是临时起搏导线缝置于心脏外膜，作为围术期心脏临时起搏使用，患者出院前需拔出临时起搏导线。而对于术前存在Ⅲ度房室传导阻滞的心脏病患者，或心脏手术过程中损伤传导束导致Ⅲ度房室传导阻滞，并预计该损伤不可逆时，在心脏外科手术过程中同期植入永久性心外膜起搏电极，尚缺乏统一标准。笔者在三种不同情况下尝试应用了永久心外膜起搏电极，现报告如下。

1临床资料

心外膜电极均为Medtronie公司生产的CapsureEpi-4965型单极激素电极。电极植入部位避开血管及脂肪组织，选择肉眼观察心肌状况良好的部位。电极三角形的三个固定点，均采用5-0 Prolene线缝合固定于心外膜，缝线收紧打结避免移位。

起搏器植入患者随访过程安排：术后半年内每月进行一次起搏器随访，半年后至术后1 a每季度进行一次起搏器随访，术后1～3 a每半年进行一次起搏器随访，3 a后每年进行一次起搏器随访。对起搏器患者随访安排在电生理门诊，进行程控调试，了解起搏阈值、感知、阻抗、心率等参数变化，了解脉冲发生器及心外膜电极位置变化情况，并记录存档。所有起搏器植入患者随访率100%，无失访患者。

1.1术前存在Ⅲ度房室传导阻滞患儿,男性，4岁，以“发现先天性心脏病4年并多次晕厥摔倒”为主诉入院。入院诊断：先天性心脏病 房间隔缺损(单心房)； Ⅲ度房室传导阻滞。手术过程：常规在体外循环下行房间隔缺损修补术，在心脏停搏状态下缝置固定心外膜起搏电极。心脏复跳后即可进行临时起搏，并测试电极起搏阈值0.5 V，感知8.0 mV,阻抗600 Ω。鱼精蛋白中和肝素后，行囊袋制作和隧道打通，完成脉冲发生器和电极连接。完成起搏器植入手术。术后恢复顺利。起搏器工作正常。对患者起搏器随访6 a，起搏阈值、感知、阻抗无显著改变，起搏器位置、电极位置正常无异常改变。起搏器工作正常。

1.2术前心率正常，术后出现Ⅲ度房室传导阻滞 患儿，男性，2岁，体重9.5 kg。入院诊断：先天性心脏病；室间隔缺损；先天愚型。心电图显示完全右束支传导阻滞并左前分支阻滞。手术过程：体外循环下行室间隔缺损修补术，心脏复跳后发现Ⅲ度房室传导阻滞，在心脏跳动下(体外循环并行)将心外膜电极缝置到右心室表面，并测试电极起搏阈值0.6 V，感知7.0 mV,阻抗500 Ω。鱼精蛋白中和肝素后，完成起搏器植入，术后恢复良好。起搏器工作正常。对患者起搏器随访四年，Ⅲ度房室传导阻滞持续存在，起搏阈值、感知、阻抗、起搏器位置、电极位置均无显著变化。

1.3心内膜电极感染合并心内膜炎伴心内膜赘生物形成患儿，女，5岁，以“植入心脏起搏器3 a，皮肤溃破并反复发热半年”主诉入院。入院诊断：先心病室间隔缺损修补术后Ⅲ度房室传导阻滞；起搏器植入术后起搏器感染并心内膜炎赘生物形成；菌血症。治疗过程：抗生素控制感染，菌血症消失后，存在手术时机时行手术治疗。手术过程：体外循环下行心内膜电极右心室取出和赘生物清除，并同期完成心外膜电极固定、起搏器植入术。术中测试电极起搏阈值0.7 V，感知8.0 mV,阻抗800 Ω。清洁手术完成后，最后取出感染的起搏器和心内膜电极。术后菌血症消失，顺利康复。起搏器工作正常。对起搏器随访2 a，起搏阈值、感知、阻抗、起搏器位置和电极位置均无显著变化。

2结果

心脏手术体外循环过程中，固定心外膜电极，直视下完成，电极面与心室面贴合紧密，固定良好，无出血、无移位，起搏阈值均小于1.0 V，同期完成永久起搏器植入手术，不增加出血和手术风险。无死亡病例。永久起搏器性能稳定，围术期无心率缓慢事件发生。降低了围术期死亡率。术后随访，起搏阈值、感知、阻抗、起搏器位置、电极位置无显著改变，起搏器工作正常。因此在心脏外科手术过程中，同期植入永久心外膜起搏电极是安全可行的，降低围术期心动过缓事件发生，提高手术的成功率。

3讨论

Noiseux等[1]认为对于低龄患儿脉冲发生器应首选置于其左侧腹部，可以给相对较大的脉冲发生器提供一个合适的放置空间。且外膜电极做充分的预留长度，以适应小儿的生长发育。从心外膜至脉冲发生器，距离更短，更易满足小儿生长发育对电极长度的需求。

与介入技术相比,外科方法植入心外膜电极有下列优点:① 直视下操作,放置电极成功率高,固定效果好。该组所有患者心外膜电极的起搏阈值均小于1.0 V。②省去引导导丝等额外费用,避免操作人员和患者的放射线暴露损伤[2]。③心脏外科手术同期完成起搏器植入避免了再次手术的损伤和风险，为围术期提供了良好的心率保障，提高手术成功率，降低死亡率。

手术适应证的选择：①起搏器术后感染，心内膜炎合并赘生物，采用心外膜电极应该是首选。如例3。②对于心脏先天畸形的儿童合并Ⅲ度房室传导阻滞，心脏外科手术的同时植入心外膜电极，同期植入永久心脏起搏器，既提高了手术成功率、降低死亡率，又避免了再次起搏器安装的损伤和风险。尤其适用于婴幼儿或者儿童，如例1。③心脏手术过程中，因为损伤传导束导致Ⅲ度房室传导阻滞，术中应该综合评估其恢复正常心率的可能性。以此决定是否同期植入永久起搏器，如例2。对于心脏传导束损伤是否可逆性的评估尚无客观标准，术中判断是极其困难的，不建议同期植入心外膜电极和永久起搏器。

保证心外膜电极参数正常的关键在于手术，心外膜电极的合理植入是其安全有效工作的重要基础，多数研究者建议将左前侧胸廓切口作为首选的心外膜电极植入手术路径，因为这样可以较好地显露左心房与左心室[3]。该组采用正中胸骨切口，是利用原外科手术切口，方便心脏外科手术，同时满足心外膜电极缝合固定。该组病例采用VVI模式，固定电极于右心室表面。随着胸腔镜技术的广泛普及，单纯的心外膜电极植入手术，微创打孔将取代传统的手术切口。

该组病例较少，无统计学意义，尚待进一步累积病例和随访观察。心外膜电极在永久心脏起搏患者中的应用是对心内膜起搏的有益补充，各有利弊。

参考文献：

[1]Noiseux N， Khairy P，Founier A， et al. Thirty years of experience with epic;ardial pacing in children[J].Cardiol Young，2004，14:512．

[2]张薏,邹建刚,顾翔,等. CRT治疗患者心室复极异质性指标的变化及不同起搏部位的影响[J].实用临床医药杂志, 2009, 13(10): 26.

[3]张海波，孟旭，张烨，等.微创胸腔镜心外膜电极同步化技术治疗心肌病心力衰竭10例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010, 24(31): 210.

[责任编校：张亚光]

收稿日期：2015-10-05

作者简介：冀华逊(1967-)，男，河南省邓州市人，本科，副主任医师，从事心胸外科临床工作。

[中图分类号]R 654.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2016)02-0088-02