中药与西药治疗慢性疼痛比较*

刘绍卿， 周洋洋，涂会引

(郑州大学基础医学院，郑州 450001)

综述

中药与西药治疗慢性疼痛比较*

刘绍卿， 周洋洋，涂会引Δ

(郑州大学基础医学院，郑州 450001)

[摘要]慢性疼痛发病率高，通常给患者生理、心理造成极大损害。目前针对慢性疼痛的治疗方法较多。本文通过文献检索，对近年来有关慢性疼痛镇痛的中、西药物的治疗方法，应用于临床镇痛的优缺点，以及之间存在的差异进行了综述和比较。

[关键词]慢性疼痛; 镇痛; 西药; 中药; 药物疗法

慢性疼痛通常是指发病缓慢或急性病因种种原因疼痛持续1个月以上或超过正常治愈时间或缓解后数月至数年又复发者[1]。慢性病疼痛的镇痛治疗在近年来得到越来越多的重视，慢性疼痛的药物治疗包括外周性镇痛药、中枢性镇痛药和镇痛辅助药，它们通过减少致痛物质的产生和积累、干扰痛觉信号的传递，达到缓解疼痛的目的。目前我国临床使用镇痛药有西药和中药，它们各有优缺点，检索相关文献，综述如下。

1西药

1.1阿片肽类

1.1.1机制阿片肽类药物属中枢性镇痛药，主要是通过与阿片肽类受体的结合从而发挥镇痛作用，阿片肽类物质可作用于大脑和脑干的疼痛中枢发挥下行性疼痛的抑制作用[2]。临床上大多数药物主要是通过与μ受体相结合，κ受体激动剂在临床上也有一定的治疗效果，其主要是在脊髓水平发挥镇痛效果。但因为有较明显的中枢副作用如烦躁、幻觉等而很少用于临床慢性疼痛的治疗。

1.1.2药物应用吗啡是麻醉性中枢镇痛药的代表药。主要作用于延髓、脊髓等痛觉传导区阿片受体提高痛阈且当椎管内给药时可产生阶段性镇痛，不影响意识和其他感觉。吗啡对于各种疼痛均有效，一般情况下吗啡对慢性钝痛的效力强于间断性锐痛，因其成瘾性，一般除长期应用于癌痛外，仅短期用于其他镇痛药无效时的急性锐痛。吗啡有多种给药途径[3]：口服用药、皮下患者自控镇痛术(PCA)、呼吸道给药、椎管内给药及硬膜外注射给药。吗啡[4]硬膜外注射和硬膜外缓释吗啡能够有效减轻吗啡引起的不良反应，且术后镇痛效果明显，可有效减轻麻醉药总用量，从而成为手术镇痛常用的方法。

曲马多是一种μ受体的弱非阿片肽类激动剂，与阿片受体有微弱的亲和力，可轻度抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取。曲马多通过CYPZD6(异喹胍羟化酶)代谢。其代谢后产物中的M1(1-O-去甲基曲马多)对阿片受体亲和力比曲马多大200倍，而且相比曲马多6 h的半衰期，M1的半衰期为9 h[5]。曲马多一般不与5-羟色胺再摄取药物同时使用，严重情况下会导致5-羟色胺综合征发生，具有潜在的生命危险，伴有认知功能障碍、自主神经功能不稳定、共济失调等反应。在使用时，初始剂量可以为每日50 mg，一次或分两次服用，如肝肾功能正常，可增加药量至每日400 mg，老年人可增至每日300 mg。

美沙酮具有天门冬氨酸(N Methyl D Aspartate， NMDA)受体拮抗剂和阿片受体激动剂的双重效应，对临床慢性疼痛的治疗效果比其他u阿片受体激动剂好得多。美沙酮半衰期长而不稳定可达15～60 h，用药后要很长一段时间后才达稳定的用药状态，因此需要注意初始给药低剂量和缓慢逐渐增加剂量。推荐起始剂量为2.5 mg，每8小时使用一次，剂量增加频率小于每周1次[6]。

羟考酮是一种新型的阿片类药物，有人指出羟考酮属于k型阿片受体激动剂。但对于慢性疼痛的治疗，未进行系统研究。Thibault等[7]发现羟考酮可有效减轻化学治疗所致的慢性病理性疼痛。

1.1.3不良反应伴随着阿片肽类药物的使用，会出现短时间(几天至两周)、中时间(数月至1 a)、长时间(1 a以上)耐受性的不良反应；呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、恶心、镇静、幻觉、呕吐等为短时间反应；瞳孔缩小等为中时间反应；最持久的反应为便秘，是终身不良反应。治疗这些不良反应，可采用地塞米松、纳洛酮、咖啡因、去甲纳曲酮等药物，针对相应的不良反应症状进行治疗，同时也可以采用阿片肽类药物与非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug， NSAID)或其他局部麻醉药合用来减少使用阿片肽类药物带来的不良反应症状[2,8]。

1.1.4小结近年来有越来越多的阿片肽类药物应用于慢性疼痛的研究，有较好的镇痛疗效，而且可以改善神经功能，减少成瘾，冲击了传统观念上的阿片肽类药物针对慢性疼痛疗效小且伴有危险的观点。但目前关于阿片肽类药物长期应用于慢性疼痛的研究依旧很少，随着它的不断研究，控、缓释等剂型的不断开发，未来可能会有更多的阿片肽类药物应用于慢性疼痛。

1.2非甾体类抗炎药

1.2.1机制非甾体类抗炎药(NSAIDs)属外周性镇痛药，作用机制是通过抑制环氧化酶(Cyclooxygenase，COX)阻断花生四烯酸转化为前列腺素(PG)，从而减少炎性介质的生成释放，达到镇痛目的。其中COX分为结构型的COX1和诱导型的COX2。

1.2.2药物应用非甾体类抗炎药应用于慢性疼痛的治疗，一般仅限于慢性风湿性关节炎及骨关节病等炎症性骨关节系统的疼痛以及头痛和痛经等。临床上，通常也采用鞘膜内注射COX抑制剂来治疗慢性疼痛。一般情况下，NSAIDs分为酸类和非酸类。酸类NSAIDs可开放血管内皮层，在肠、肾和脊髓内浓度较高。非酸类药物的代表药是对乙酰氨基酚。NSAIDs类药物具有封顶效应。乙酰氨基酚可口服、直肠或静脉给药。在单一镇痛时，1 g/6 h。在肝功能不全或用酶P-450诱导药时，剂量每天不超过4 g，与NSAIDs合用剂量每天不超过4 g，直肠给药吸收较慢且不稳定，首剂不少于2 g，继之1 g/4 h[8]。对乙酰氨基酚经常作为辅助药物与其他类药物合用，尤其是阿片肽类药物。

1.2.3不良反应COX1存在的范围较广，几乎处于所有组织中，而COX2较为集中，多位于炎症处。NSAIDs对炎症的治疗作用则主要是对COX2的选择性抑制。COX1抑制药在消炎止痛的同时会导致胃肠道反应、血小板凝集、肾功能损害等。而COX2抑制药在这些方面的损害相对较轻[9]。

1.3抗抑郁类药物

1.3.1机制抗抑郁类药物属镇痛辅助药，临床上主要应用抗抑郁类药物来治疗慢性疼痛有三环类抗抑郁类药物(tricyclic antidepressants，TCAs)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin Reuptake inhibitors，SSRIs)和选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制药(Serotomin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors，SNRIs)三类。TCAs主要是阻断中枢神经系统下行防感受伤害通路中释放的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取而起效，也可以阻断钠和钙还有腺苷和NMDA受体抑制神经元的高兴奋性。而SSRIs只能抑制5-羟色胺的再摄取，从而达到镇痛的目的[10]。

1.3.2药物应用抗抑郁药在癌痛、纤维肌痛、烧伤痛、头痛、术后痛、神经病理性疼痛有一定的治疗效果[11]。TCAs产生镇痛所需的剂量要小于治疗抑郁症所需的剂量，且治疗的效果也明显快于抗抑郁作用。其代表的药物是阿米替林(Amitriptyline)和丙咪嗪(Imipramine)。TCAs经典的起始剂量为10～25 mg/晚。每3～7天可增加10～25 mg。通常最大剂量为150 mg/晚，需6～8周观察疗效。在新一类的抗抑郁类药物中，以伏沙明(Fluvoxamine)为例的SNRIs安全性最佳。用量50 mg/d，睡前服用。度洛西丁(Duloxetine)起始剂量为20～30 mg/d，每周可增加20～30 mg/d至60～120 mg/d，然后持续至少四周观察治疗效果。研究表明度洛西丁持续治疗1 a仍持续获益。文拉法辛(Venlafaxine)有缓释剂及普通剂两种,起始剂量为37.5 mg，1次/d或2次/d，最大剂量为225 mg/d，维持至少150 mg并持续4～6周用以评价治疗效果[12]。由于没有抗胆碱能作用，更具有优势。

1.3.3不良反应服用抗抑郁类药物，产生的不良反应主要是由于抗胆碱能反应，例如：口干、尿潴留、便秘、水肿、肠麻痹等。另外在心血管方面会出现心律失常、直立性高血压、意识消失、传导阻滞等不良反应。 据研究所知[10]，SSRIs所带来的副作用可能少于TCAs，包括焦虑、失眠、头痛、嗜睡和性功能障碍。

1.4抗癫痫类药物

1.4.1机制抗癫痫类药物可以针对疼痛发生机制中的多个环节作为镇痛辅助药。如阻滞神经元Na+和Ca2+内流，提高γ-氨基丁酸(gamma aminobutyric acid，GABA)水平或抑制GABA降解；通过消耗神经递质谷氨酸的存储或阻断谷氨酸的NMDA受体作用位点,以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性，从而减少疼痛的产生或抑制疼痛的形成。

1.4.2药物应用临床上常把抗癫痫类药物分为两大类：一类是Na+通道阻滞剂，常用药物有卡马西平(carbamazepine)、奥卡西平(oxcarbazepine)、拉莫三嗪(lamotrigine)；另一类是Ca2+阻滞剂，常用的药物有加巴喷丁(gabapentin)和普瑞巴林(pregabalin)，属GABA衍生物，可减少Ca2+依赖的神经递质释放。卡马西平是第一代有钠通道阻滞作用的抗癫痫药,降低细胞膜对Na+、Ca2+的通透性，以治疗三叉神经疼痛而被广泛认识，但随着临床的使用，有较明显的不良反应以及患者难耐受而逐渐减少使用。而奥卡西平以较少的不良反应及药物相互作用而成为三叉神经疼痛的更好选择。拉莫三嗪是新一代抗癫痫药已经被证实可用于三叉神经痛和糖尿病性周围神经病，其疗效呈剂量依赖性。低于300 mg/d时效能很有限，大于300 mg/d时就变为高效能。 加巴喷丁和普瑞巴林是新一代的抗癫痫药，目前在疱疹性疼痛、痛性糖尿病性周围神经病、中枢神经痛等有较好的疗效。

1.4.3不良反应临床上应用卡马西平，多数情况下会产生一些不良反应如：头晕、困倦、乏力、水肿、体重增加、恶心，而相对而言，加巴喷丁和普瑞巴林带来的不良反应较小。

1.5NMDA受体阻断药

神经和软组织损伤时引起慢性痛，可致中枢敏化。部分原因是通过兴奋NMDA受体激动所致。NMDA受体阻断药则是阻断位于中枢神经系统内兴奋性谷氨酸受体，从而达到镇痛目的。氨胺酮、右美沙芬、美金刚和金刚烷胺属于此类药物。此类药物对痛敏状态的抑制和慢性疼痛患者的治疗均有效，但会出现镇静、幻觉、烦躁等不良反应。

2中药

2.1机制传统的中医理论认为，外感六淫、内伤情志、痰饮、淤血、虫扰、食积、素体虚弱、结石外伤皆会导致气血逆乱、经络闭阻、痰湿阻滞，从而产生疼痛，即“不通则痛，不荣则通”。在镇痛时通过理气、活血、散寒、祛湿、补虚等来改善症状。随着实验技术的不断发展，现代中药镇痛机理又有新的进展。根据研究[13]表明，现代中药镇痛是由于：①减少外周致痛物质及诱导痛敏物质产生。②减轻局部致痛物质堆积。③增加内源性镇痛物质的释放。④调节c—fos基因。⑤增加单胺类递质释放。⑥增加NO在外周及脊髓水平浓度和SOD活性等。

2.2药物分类镇痛药物主要来源于毛莨科、菊科、罂粟科、豆科、伞形科植物，偏于温性，药味以辛、苦为主。近四分之一的药物明确记载有毒。归经以肝、肺、心、脾经为主。功效以止痛兼具祛风湿、止痛兼具清热解毒、活血化瘀为主。主治风湿痹痛，胃脘疼痛、出血症、外伤疼痛、牙痛等[14]。

2.2.1理气活血类中药常见的药物有川芎、郁金、乳香、延胡索、三菱等。罂粟科植物延胡索中的延胡索乙素为消旋体，其无成瘾性、毒性小、安全性大之特点成为镇痛的常用药[15]。延胡索是含有生物碱类活性成分的镇痛中药，主要治疗气血凝滞引起的各种疼痛尤其对胃脘痛。三菱总黄酮能明显降低小鼠因醋酸刺激引起的痛阈值，有明显的镇痛作用[16]。川芎主要有活血行气、祛风止痛的功能，主要治疗各种头痛等。

2.2.2活血化瘀类中药常见的中药有三七、丹参、红花、乌藤等。三七是属于皂苷类镇痛活性成分的镇痛中药，三七活血行瘀，适用于淤滞疼痛。三七总皂苷对化学和热刺激性引起的疼痛均有明显的镇痛作用，且三七总皂苷是一种阿片肽样受体激动剂，不具有成瘾的副作用[17]。丹参的化学成分主要是脂溶性的丹参酮类和水溶性的酚酸类。研究表明[18]，复方丹参颗粒可明显抑制小鼠耳肿胀、大鼠棉球肉芽肿生长及小鼠扭体反应，其具有明显的抗炎与镇痛作用。红花的主要化学成分是红花黄色素和羟基红花黄色素，主要用于活血化瘀和祛瘀止痛等治疗。乌藤是属于生物碱类镇痛活性成分的镇痛中药，其有效成分为青藤碱，有较强的抗炎镇痛作用及免疫抑制作用[19]。

2.2.3散寒止痛类中药常见的散寒止痛中药有吴茱萸、艾叶、干姜、羌活等。吴茱萸功能温中散寒，常用于治疗脘腹冷痛、肋痛、头痛、寒疝腹痛等。肉桂补血助阳，温中散寒之痛，治疗虚冷性脘腹疼痛、痛经较常见。艾叶的主要成分是脂溶性的挥发油和水溶性的黄酮类、三萜类。据研究，艾叶挥发油、水提组分不同剂量组在给药后1、3、7 d均可提高小鼠热板痛阈，减少扭动次数，且镇痛效果呈现一定的时间和剂量依赖关系[20]。干姜属温里之药，具有温经止痛的功效。羌活功能解表，祛风湿、止痛，以治疗感冒风寒兼头身痛为主。

2.2.4祛湿止痛类中药祛湿止痛类中药有徐长卿、秦艽、木瓜等。徐长卿可用于风湿类关节酸痛、牙痛、跌打酸痛等痛症。其主要活性成分是丹皮酚，具有镇静、镇痛、催眠、解热、抗炎、抗过敏等多种药理生理活性，其水煎剂有明显的抗炎镇痛作用[21]。秦艽主治寒热邪气、寒湿风痹、肢节痛。主要成分为龙胆苦苷，具有保肝、利胆、抗炎的生物活性[22]。聂继红等[23]试验表明：中药秦艽可明显减少醋酸引起的小鼠疼痛模型的扭动次数，提高热板所致小鼠疼痛的痛阈值，说明该药有明显的镇痛作用。

2.2.5补虚类中药可用中药有当归、鸡血藤、白术、甘草、菟丝子等[24]。当归是一种含有挥发油类活性成分的中药，具有活血通经，治疗虚寒腹痛的作用。当归水煮液在大鼠痛觉调节中起到重要影响，即当归对机械性刺激具有显著的镇痛作用[25]。鸡血藤是豆科密花属植物密花豆的干燥茎藤，用小鼠热板法、小鼠醋酸扭体法和小鼠热水缩尾法观察，不同浓度的鸡血藤水煎液均可使热板所致小鼠舔足的痛阈值明显提高[26]。

3疼痛类中西药的优缺点

中药历史悠久，以药性良好、不良反应少、无成瘾性且资源丰富的优点而被广泛使用。特别是对于一些顽固性疼痛的治疗，体现出其独有的中医特色。但同时，由于对中药止痛传统理论研究尚少，对方药的系统性的研究尚少，对疼痛治疗缺乏指导性资料，且对于开发新药形成很大的困难。

西药应用于临床镇痛有独特的优点，见效快、用药便捷、给药方便、针对性较强、剂型较多，方便各类患者的需求。但同时在临床应用上也有不容忽视的缺点，副反应较强、依赖性、耐药性、成瘾性等一直是亟待解决的问题，这些缺点极大程度地限制了西药在临床镇痛上的应用。

4中西药疼痛治疗的比较

在对于疼痛致病原因的认识上：中医以传统理论“不通则痛，不荣则痛”阐述疼痛的发病原因。其成因也概括在内因七情、外因六淫及伤食、劳倦等范畴。通过辨体、辨病、辨症等了解病因病机，并以急者治其标以及标本同治确立治则治法。西医随着对疼痛研究的不断深入，形成“闸门控制学说”“特异性学说”等[27]多种理论。闸门控制学说提出的中枢调制理论极大地影响了当代慢性疼痛机制研究。特异性学说强调的是正常生理性疼痛的感知和传递系统,而闸门控制学说更适合解释病理状态下中枢敏化的过程。因此，中西医在疼痛致病原因上明显不同。中医主张由外而内，由表及里去发现病因并解决之；西医则是从内而外分析其中原因。

在对于药物作用的靶位上：中医反其疼痛理论而行之，即“通则不痛，荣则不痛”。中药镇痛以经络气血水平为主要对象。因此中医的作用靶位主要为整体。西医药则以中枢，外周神经系统为作用靶位。西医是以某一局部来镇痛。

在治疗思路上：中药主要以使经络气血达到畅通，辩证而治，从而缓解疼痛。中医从药用植物的科属，疼痛的基本病理，中医的治则治法等治疗缓解疼痛。而西药则是阻滞疼痛递质的传递而达到镇痛的目的。西药属于化学性药物，由化学分子组成，它的治病机理是用药物产生化学反应来减弱或消除疼痛。所以一般疼痛用西药治疗，效果非常快速。

在药物组成上：镇痛中药一般没有或很少含有镇痛物质，其主要是通过药物解表、清热、温里、祛湿、理气、化淤等途径从而达到镇痛目的。黄酮、生物碱、有机酸、香豆素、木脂素、一部分的皂苷、具有清热解毒抗炎镇痛作用。然而，当分离是具体何种物质在起作用时，无法得到确定的结果，多认为是相互协调中发挥作用。从中医治则治法研究角度可以看出, 镇痛与清热解毒、抗菌消炎、活血化瘀 、镇静安神之间有着相辅相成的关系。相反，西药多为直接镇痛，含有大量的镇痛物质。阿片受体部分激动药共同特点：大多数具有部分激动剂特点。有些药物对某些受体亚型是激动剂，而对另外一些亚型则是拮抗剂。以镇痛作用为主，依赖性较小。

5展望

慢性疼痛的治疗涵盖生物—心理—社会等各个层面。药物镇痛是一种最基础的镇痛方法。人们应该以一种辩证的眼光去看待中药与西药优缺点，并以此指导中西药镇痛的联合疗法。中西药合用或先后序贯使用时，所引起的药物作用与药效的变化，利用药物相互作用可以提高疗效，减少毒副作用，防止耐药性[28-29]。因为种类或量的不合适，甚至会产生副作用。然而，西药多为单一成分，针对性强，疗效好，但副作用大。中药成分复杂，疗效慢，但能对机体进行全方位调节。因此，研究中西药联合应用镇痛时，应合理地进行中西药配伍，可显示出两者的优越性，增强疗效，减少副作用。

随着对疼痛认识的不断加深，新的机制、新的观点将为疼痛新药的开发不断提供方向，期待新的镇痛中西药的开发，为更多疼痛患者送去健康。

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[责任编校：柯莉]

Comparision of the Chronic Pain Treatment of Traditional Chinese Medicine to Western Medicine*

LIU Shao-qing, ZHOU Yang-yang, TU Hui-yin△

(BasisMedicalCollegeofZhengzhouUniversity,ZhengzhouHenan450001,China)

[Abstract]Chronic pain has a high morbidity and it usually does great damage to the physiology and mentality of patients . At present ,there are lots of therapies aiming at curing chronic pain.The article takes both western medicine and traditional chinese medicine as clues.It summarizes some related pharmacotherapies about chronic pain and twinge in the last few years.With the purpose of making comparison of the advantages and disadvantages of applying traditional chinese medicine and western medicine to clinical twinge and the differences of the two applications.

[Key words]chronic pain; analgesia; western medicine; traditional chinese medicine; pharmacotherapy

收稿日期：2015-05-04

作者简介：刘绍卿 (1995-)， 男， 河南省新乡市人，现就读郑州大学基础医学院临床医学七年制。 △通讯作者：涂会引，Email:tuhuiyin@zzu.edu.cn。

*基金项目：国家自然科学基金委资助(编号：31471093)。

[中图分类号]R 441.1;R 2-031

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9276(2016)02-0156-05