桡骨远端骨折切开复位内固定19例临床体会

孙红兵

(叶县中医院 骨科,河南 叶县 467200)

桡骨远端骨折切开复位内固定19例临床体会

孙红兵

(叶县中医院 骨科,河南 叶县 467200)

[摘要]目的总结分析桡骨远端不稳定骨折切开复位内固定的影响因素。方法对19例符合手术适应证的桡骨远端不稳定骨折采用掌侧或背侧手术切口，薄“T”或斜“T”解剖或锁定钢板固定，随访手术效果。结果19例患者出现正中神经损伤1例、感染1例、创伤性关节炎1例，占15.7%，无并发症患者16例占84.2%。结论桡骨远端不稳定骨折切开复位内固定具有良好的临床疗效。

[关键词]桡骨远端；不稳定骨折；切开复位内固定；稳定性

桡骨远端是构成腕关节的主要结构，关节结构复杂、功能重要，桡骨远端骨折占全身骨折的15%～20%，其中50%为关节内不稳定骨折[1]。临床切开复位内固定并发症多、影响患者工作和生活，叶县中医院从2012年3月—2014年11月通过对19例桡骨远端不稳定骨折切开复位内固定，临床效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组19例，其中男9例，女10例；左侧8例，右侧11例；合并下尺桡关节脱位3例，尺骨茎突骨折4例;急诊12 h以内手术11例，延期2～7 d内手术8例。术前给以石膏固定制动、抬高，正、侧位X线片，腕关节CT扫描、重建等。

1.2手术适应证的选择国际内固定研究学会(AO/ASIF)将桡骨远端骨折分为三组，A组：A1、A2、A3型；B组：B1、B2、B3型；C组：C1、C2、C3型。A型为关节外干骺端骨折，通常为折应力损伤所致，桡腕关节及下尺桡关节未受损伤；B型为桡骨远端关节面的背侧缘、掌侧缘、桡骨茎突或内侧缘骨折，部分关节面受累，干骺端保持连续；C型为波及关节面的干骺端骨折，多由高能量损伤所致，常呈粉碎性，多伴有尺骨茎突、下尺桡关节损伤[1]。按照AO/ASIF 对桡骨远端骨折分型标准，本组切开复位内固定手术适应证为：B组闭合复位经皮克氏针固定不稳定者和C组骨折；B、C组骨折有以下特征者：背侧成角>20°,背侧粉碎>50%或超过干骺端直径,关节内骨折有移位、关节面台阶>2 mm、桡骨短缩>10 mm、年龄>60岁,伴有尺骨骨折和骨质疏松等。

1.3手术方法术前30 min静滴抗生素，臂丛或全身麻醉，取平卧位上肢外展60°～90°，应用上臂止血带，麻醉下手法牵引复位。①腕背侧入路：掌心向下，在桡骨茎突和尺骨茎突之间的腕背正中，远端平桡骨茎突的切口，向近端延长5～7 cm，必要时向两侧延长，垂直切开皮肤、皮下组织,切开位于第4背侧肌隔的伸肌支持带，将肌腱向尺侧和桡侧拉开，在关节囊下锐性分离[3]，根据关节面骨折情况决定是否在桡骨背侧纵行切开关节囊，暴露桡骨远端关节面和下尺桡关节、桡骨茎突，直视下给以骨折、关节面复位，满意后用克氏针支撑，“T”钢板或锁定钢板固定，尺骨茎突骨折必要时同时给予处理。此切口可以很好的显示桡骨远端关节面和下尺桡关节、桡骨茎突。②腕掌侧入路：掌心向上，取直切口或“S”型切口，切口自远端掌横纹正中起向近端延长5～7 cm，必要时向两侧延长，垂直切开皮肤、皮下组织、掌腱膜,显露掌长肌腱、屈肌支持带。沿掌长肌腱桡侧切开并向尺侧牵开，寻找正中神经并保护，沿正中神经尺侧切开屈肌支持带，将正中神经和桡侧腕屈肌腱牵向桡侧，将掌长肌腱、指浅、指深屈肌腱牵向尺侧，暴露并从桡骨桡侧切开旋前方肌[3]，根据需要是否暴露桡骨远端关节囊，必要时纵行切开，在关节囊下锐性分离、暴露桡骨远端关节面和尺骨远端，直视下给以骨折、关节面复位，满意后用克氏针支撑，斜“T”型钢板或锁定钢板固定。需要特别指出的是尺骨茎突骨折选择腕掌侧入路不易暴露，应该选择腕背侧入路。骨折复位后骨缺损≥1 cm2或者复位后关节面不能维持者给以植骨。各种入路固定后检查满意，无异常活动，“C” 臂型X线机复查满意后冲洗、放置引流，缝合旋前方肌、伸肌支持带(腕掌侧入路不缝合屈肌支持带)、皮下组织、皮肤,包扎，制动抬高，术后常规应用止疼药物，石膏固定4周。

1.4复位标准[4]桡骨远端骨折切开复位内固定应达以下标准：桡骨短缩<2 mm,侧方倾斜<10°,关节面不平整< 2 mm,背侧和掌侧移位< 2 mm，下尺桡关节稳定。

2结果

19例患者中出现正中神经损伤1例，经过治疗无遗留症状；感染1例,经过换药、应用抗生素，切口丙级愈合；创伤性关节炎1例，并发症发生率15.7%。无并发症患者16例占84.2%。全部病例随访6个月～2年，远期临床效果满意率94.7%。

3讨论

桡骨远端是腕关节主要组成部分，与舟骨、月骨构成桡腕关节，尺侧与尺骨头构成下尺桡关节。桡骨远端形成两个倾斜角，掌倾角为10°～15°，尺倾角为20°～25°，桡骨远端较尺骨远端长10～15 mm[5]。腕是前臂的屈伸肌腱,血管、神经到达手部的通路，桡骨下端参与前臂、腕关节的旋转、屈伸等活动，桡骨远端承受全腕关节轴向负荷的80%[2]。桡骨远端关节内不稳定骨折即使手术解剖复位也不能完全避免术后并发症的发生，严重影响患者生活质量。笔者认为桡骨远端不稳定骨折的切开复位内固定除了遵循骨科诊疗操作常规外，以下几方面还需加以重视，减少并发症的发生。

3.1手术入路的选择手术入路一定要与骨折类型相适应，保证有良好的暴露和最小的损伤，减少并发症的发生。 术前根据X线片、CT等影像资料，判断属于掌侧或背侧移位，对选择手术入路达到治疗目的十分重要。 一般笔者做以下选择：①腕背侧入路：骨折块以桡骨背侧为主,向桡、背侧成角、移位，关节面塌陷、桡骨短缩、尺骨茎突基底部骨折、下尺桡关节脱位者选择腕背侧入路。腕背侧入路可以很好的暴露背侧骨折、桡骨远端关节面、尺骨茎突、下尺桡关节，直视下给以复位、固定。②腕掌侧入路：骨折块以桡骨掌侧为主，向桡、掌侧成角、移位，关节面塌陷、桡骨短缩，伴有神经、屈肌腱损伤症状者选择腕掌侧入路。腕掌侧入路可以很好暴露以上结构，直视下给以探查复位、固定、修复。本组手术选择腕背侧入路8例，腕掌侧入路11例，掌侧入路正中神经损伤1例，经过观察、营养神经后症状消失;腕背侧入路感染1例，经过换药、应用抗生素，切口丙级愈合。分析原因可能为手术时间较长、牵拉过久引起。本组病例腕背侧、腕掌侧切口手术效果满意，手术并发症无明显区别。

3.2内固定材料的选择本组病例AO/ASIF分型的B1、B2、B3型， C1、C2型选择解剖型钢板，骨质疏松骨折和C3型骨折选择解剖锁定钢板；掌侧入路选择掌侧斜“T”型,腕背侧入路选择背侧“T”型钢板。新型内固定材料的不断出现给临床医师提供了更多的选择机会。解剖型钢板具有设计合理、体积较小、厚度较薄、贴附紧密、支撑良好等特点,斜“T”型钢板对恢复尺倾角提供了必要的参照。解剖锁定钢板适应证广，对严重关节面粉碎、移位、骨折块较小的骨折，骨质疏松累及关节面的粉碎骨折，可防止脱钉及骨折复位丢失[2]，有利于骨折愈合。不同类型的骨折需要不同的内固定物，没有一种内固定物可以满足所有类型的骨折，选择应符合经济、合理、适用，避免高配和低配，选择自己熟悉的内固定物使用,才能更好地扬长避短。

3.3骨折复位标准的掌握Bini等[6]研究发现，背侧倾斜<10°、桡骨短缩<2 mm、桡偏>15°、下尺桡关节无脱位、关节面塌陷<2 mm，即使没有达到解剖复位，也可获得比较好的结果。因此认为，临床处理较严重桡骨远端骨折时需谨慎对待，在保证骨折固定稳定的条件下不可过度追求解剖复位。

AO/ASIF切开复位内固定要求解剖复位、坚强固定、早期活动等，生物学固定(biological osteosynthesis，BO)对关节内骨折内固定也有同样的要求。良好的暴露与保留良好的血供是一对矛盾，没有良好的暴露对于关节面的解剖复位有一定的困难，对于严重的桡骨远端C3型骨折即使有良好的暴露要达到关节面解剖复位也有一定的困难，如果为了达到复位标准反复进行骨折复位调整、X线透视，延长切口、暴露骨折、反复牵拉等延长手术时间，即使达到了满意的复位以上的条件也会增加神经损伤、感染、肌腱损伤的概率。本组患者2例出现感染、神经损伤，分析可能与以上原因有密切关系。徐志国等[6]认为：桡骨远端骨折类型与手术操作时间呈正相关，操作时间也与术后感染、血管神经损伤、肌腱粘连等并发症相关。笔者在临床实践中发现部分偏远地区年龄较大的桡骨远端骨折患者未进行手法整复和固定，愈合后桡偏、背侧或尺侧明显成角畸形存在，对日常生活、劳动没有太大的影响，只是影响美观。这些给笔者对解剖复位的要求提出了思考。

3.4术后康复术后给以石膏夹板外固定4周，固定范围远端不超过掌指关节，近端屈肘90°距肘横纹中点2～4 cm。平卧位患肢抬高超过心脏的高度，24 h后进行轻微的主动和被动手指活动，肘关节的屈、伸，肩关节的外展等活动每日2～3次，以促进血液循环，有利于肿胀消退和防止肌腱粘连，根据患者耐受情况逐渐增加活动度和次数，避免活动强度过大引起疼痛、肿胀加重、内固定物失效、骨折移位等增加患者痛苦和经济负担。拆除石膏固定后腕关节进行适度的背伸和掌屈活动，骨折未愈合前严格避免腕关节、前臂的旋转活动，防止内固定失效、骨折复位丢失引起不愈合或畸形愈合。

综上所述，桡骨远端不稳定骨折切开复位内固定通过掌握手术适应证、选择与骨折类型相适应的手术入路和内固定物的应用，手术复位标准的掌握、术后正确康复指导是提高临床效果，减少并发症的基础。

参考文献：

[1]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：168-171.

[2]苗华，周建生.骨科手术入路解剖学[M].合肥：安徽科学技术出版社,1999：154-176.

[3](美)Donald A, Wiss.M.D. 范华,孟宾钧,卢强,主译.骨折[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,2005：185-201.

[4]陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013：659-660.

[5]马元章.临床骨内固定学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1999：217-223.

[6]徐志国,张超，曹聪，等.桡骨远端骨折手术治疗及术后并发症[J].国际骨科学杂志，2013，34(3):178-181.

[责任编校：赵唯贤]

收稿日期：2015-08-16

作者简介：孙红兵(1966-)，男，河南省叶县人，本科，副主任医师，从事骨科临床工作。

[中图分类号]R 681.7

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2016)02-0084-03