围手术期麻醉管理对老年患者心脏手术麻醉后并发症预防探讨

伊强　李新昂　史跃林

【摘要】 目的 探讨围手术期麻醉管理对老年患者心脏手术麻醉后并发症预防效果。方法 选取2014年1～12月收治的50例行心脏手术的老年患者为观察组， 2013年1～12月收治的50例行心脏手术的老年患者为对照组。对照组采用传统的干预方法， 观察组采用围手术期麻醉管理。对比两组患者的临床疗效。结果 观察组患者术后下床时间（9.73±3.27）d短于对照组的（17.59±4.82）d；观察组患者住院时间（6.39±1.04）d短于对照组的（8.59±3.17）d；观察组患者住院费用（21482±1138）元少于对照组的（35795±4631）元；观察组患者并发症发生率为4%低于对照组的22%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 经过围手术期麻醉管理后， 患者的术后恢复较快， 并发症发生率较低， 是临床上较为先进的麻醉管理方法。

【关键词】 老年患者；心脏手术；并发症；麻醉管理；预防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.118

近年来， 需要进行手术治疗的年龄>60岁的老年患者人数持续增加， 老年患者由于其特殊的生理状态， 麻醉时需要特别注意[1]。围手术期麻醉管理是针对老年患者特殊的生理状态与病理机制提出来的一种麻醉管理方式[2]， 本研究对比麻醉管理前后的的麻醉效果， 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1～12月本院收治的50例行心脏手术的老年患者作为观察组， 2013年1～12月收治的50例行心脏手术的老年患者作为对照组。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级， 排除心肝肾严重疾病者、药物过敏者、凝血功能障碍者、精神疾病者。对照组中男27例， 女23例；年龄62～83岁， 平均年龄（68.54±5.13）岁；体质量45～74 kg， 平均体质量（56.78±11.05）kg。观察组中男26例， 女24例；年龄60～85岁， 平均年龄（71.45±5.32）岁；体质量42～75 kg， 平均体质量（55.93±10.24）kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 对照组采用传统的干预方法， 观察组采用围手术期麻醉管理。具体如下。

1. 2. 1 术前评估 充分的术前评估是保证老年患者手术安全的重要前提。根据上述老年外科的特点， 采用ASA分级标准进行粗略的评估。椎管内麻醉效果满意， 且有一定的肌肉松弛作用， 并能提供可靠的术后镇痛， 故适用于老年人下腹部、会阴和下肢手术。注药前应先开放静脉输液， 连接好监测设备， 准备好升压药物。注药速度宜缓慢， 给药后密切观察， 患者常规吸氧， 遇有血压下降， 应适当加快输液速度， 必要时加用升压药物[3， 4]。静脉麻醉药物对血流动力学影响的程度依次为：丙泊酚>硫喷妥钠>咪达唑仑>依托咪酯， 心血管功能差和血容量不足的以依托咪酯为首选。老年患者对肌松药的敏感性改变不大， 但作用时间明显延长， 故在满足手术需要的前提下， 应及早停用肌松药。老年人心血管和心脏储备功能差， 输血输液时应精确计算其需要量， 必要时行中心静脉穿刺置管， 监测中心静脉压[5]。

1. 2. 2 麻醉恢复 此期发生意外的可能性较高。最常见的是由于呼吸功能恢复不全引起的通气不足、呼吸道梗阻、缺氧等并发症。其次是疼痛等不适引起的血流动力学改变。

1. 2. 3 术后管理 老年患者的术后管理质量与术后并发症的发生直接相关。呼吸功能不全和低氧血症是老年患者术后早期死亡的重要原因。术毕应待意识恢复、呼吸循环稳定方可拔除气管导管[6]。良好的术后镇痛有助于术后并发症的防治和术后康复， 但由于老年患者各器官系统储备功能降低和药代动力学的变化， 使其术后疼痛管理十分困难， 应注意以下几个方面：①联合使用多种镇痛方法， 如患者静脉自控镇痛和局部神经阻滞联合使用可以增加镇痛效果， 同时减少麻醉药的毒性。②部位特异性的镇痛方法， 如上肢手术使用局部神经阻滞， 胸部手术使用肋间神经阻滞。③非甾体类抗炎药可使镇痛药的镇痛作用增强， 同时减少其用量和炎性介质的释放。术后使用的镇痛药主要为阿片类药物， 但要注意减少其用量。注意术后感染的预防、合理的营养支持等[7]。

1. 3 观察指标 观察并对比两组患者的术后下床时间、平均住院时间、住院费用及并发症发生率。

1. 4 统计学方法 SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者术后下床时间（9.73±3.27）d短于对照组的（17.59±4.82）d；观察组患者住院时间（6.39±1.04）d短于对照组的（8.59±3.17）d；观察组患者住院费用（21482±1138）元少于对照组的（35795±4631）元；观察组患者并发症发生率为4%低于对照组的22%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

随着老龄化社会的到来， 老年病学逐渐得到重视。但目前对老年的年龄界限还无公认的标准， 但各国根据本国的情况又有不同的规定。美、英、法等国多以65岁开始称为老年， 而在我国>60岁定为老年。由于老龄人口的增加， 我国已于20世纪末进入老年型社会（≥60岁的老年人口数占总人口数的10%以上）。应根据病史、体格检查、实验室检查和特殊检查， 全面对其脏器功能做出评估[8]。

老年外科的特点：①老年患者应激反应迟钝。有时病情已十分严重， 但自觉症状较轻， 且多种疾病症状重叠， 难以确诊[3]。②老年患者合并症多。40%～60%的老年患者合并有心血管、呼吸或消化系统病变， 死亡率增高[4]。③老年患者急诊、重症较多。易引起并发症（低温、水电解质平衡失调、低血容量和感染）而增加死亡率。老年患者有其特殊的生理特点， 内分泌系统中最重要的组成部分是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺体质轴[9]。随着年龄的增长对这两个轴及相关的激素水平产生一定的影响。老年患者肾功能的改变对血浆电解质的影响表现在肾对电解质的调节能力降低。其肾单位减少、每肾单位溶质负荷加重、肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝（功能性低醛固酮症）， 使其易出现低钠血症[10， 11]。

老年患者由于破坏神经递质的酶（如单胺氧化酶和儿茶酚-O-甲基转移酶）活性增强， 神经递质受体特别是多巴胺受体对神经递质分子的亲和力降低， 这些变化使其中枢神经系统的重建和代偿能力较儿童和年轻人缓慢且不完全。老年患者脑组织萎缩的主要结果是脑血流量减少[12， 13]。老年患者的脑血管自主调节功能一般仍能保持正常。随着年龄的增长， 脊髓神经元减少， 末梢神经纤维和神经细胞突触减少， 外周神经节段脱髓鞘， 运动神经和感觉神经传导速度减慢[14， 15]。老年患者各种感觉（如视觉、听觉、触觉、关节位置觉、外周痛觉等）的阈值均增高， 可能与皮肤内的特殊感觉器官、周围神经系统和脊髓的退行性改变有关。其随着年龄的增长， 实际肺泡数量减少， 肺泡的弥散能力下降， 肺弹性蛋白发生质量退化， 肺的弹性回缩力进行性下降， 肺闭合气量增加， 通气/血流比例失调， 气体交换率降低， 动脉氧分压下降。基于以上老年患者的特殊麻醉特点， 作者整理了一套麻醉管理方法[16]。

观察组患者术后下床时间（9.73±3.27）d短于对照组的（17.59±4.82）d；观察组患者住院时间（6.39±1.04）d短于对照组的（8.59±3.17）d；观察组患者住院费用（21482±1138）元少于对照组的（35795±4631）元；观察组患者并发症发生率为4%低于对照组的22%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 经过围手术期麻醉管理后， 老年患者的术后恢复较快， 并发症发生率较低， 是临床上较为先进的麻醉管理方法。

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[收稿日期：2015-12-24]