多项指标联合检测对儿童结核病的诊断价值

卫安娜　邱薇

【摘要】 目的 评估多项指标联合检测对儿童结核病的诊断价值。方法 90例结核病患儿（病例组）和80例非结核病患儿（对照组）， 均进行γ-干扰素释放试验（IGRA）、结核菌素皮肤试验（TST）、血结核抗体（ATA）指标的检测， 分别单独和联合检验， 分析其灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及约登指数。结果 IGRA在儿童结核病中测定阳性似然比为7.56、约登指数为0.66， TST测定阳性似然比为3.16、约登指数为0.54， ATA测定阳性似然比为4.67、约登指数为0.18， 在单一检测的诊断中， IGRA在儿童结核病中测定阳性似然比及约登指数与其他单项检测比较效能较高。在联合检测的诊断中， IGRA+TST的灵敏度为96.67%、阳性似然比为9.67、约登指数为0.87， IGRA+ATA分别为77.78%、6.22、0.65， TST+ATA分别为57.78%、2.10、0.30， IGRA+TST+ATA分别为96.67%、7.73、0.84， IGRA+TST的灵敏度、阳性似然比、约登指数均有所提高， 与其他多项联合检测比较效能最高。结论 IGRA+TST联合检测在儿童结核病的诊断中有较好的临床价值。

【关键词】 结核病；儿童；诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.003

【Abstract】 Objective To evaluate diagnostic value of joint detection of multiple indexes for children tuberculosis. Methods There were 90 children with tuberculosis （medical group） and 80 children without tuberculosis （control group） receiving interferon gamma release assay （IGRA）， tuberculin skin test （TST） and tuberculosis antibody （ATA） index. Detections were made by single test and combined tests， their sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio and Youden index were analyzed. Results In detection of children tuberculosis， IGRA showed positive likelihood ratio as 7.56 and Youden index as 0.66， while TST showed positive likelihood ratio as 3.16 and Youden index as 0.54， and ATA showed positive likelihood ratio as 4.67 and Youden index as 0.18. In diagnosis by single test for children tuberculosis， IGRA had all higher positive likelihood ratio and Youden index than other tests. In diagnosis by combined tests， IGRA+TST had sensitivity as 96.67%， positive likelihood ratio as 9.67 and Youden index as 0.87， which were respectively 77.78%， 6.22 and 0.65 in IGRA+ATA， 57.78%， 2.10 and 0.30 in TST+ATA， and 96.67%， 7.73 and 0.84 in IGRA+TST+ATA. IGRA+TST showed all improved sensitivity， positive likelihood ratio and Youden index， which were the highest in comparison with other combinedtests. Conclusion Combined detection by IGRA+TST shows good clinical value in diagnosis of children tuberculosis.

【Key words】 Tuberculosis； Children； Diagnosis

儿童感染结核分枝杆菌后， 年龄越小越容易进展为结核病， 如未能及早诊断和治疗， 容易进展为重症结核病甚至死亡[1]。据WHO最新报道， 每年至少有55万例儿童患结核病， 每天至少200例儿童死亡[2]。儿童结核病的临床表现常缺乏特异性、痰含菌量少， 早期诊断存在一定困难；快速、简单易用的结核病诊断技术， 对诊断、治疗及预防控制儿童结核病的发展有重要意义。IGRA、TST、ATA等检测方法对于儿童结核病有一定的辅助诊断价值[3， 4]， 为探讨如何合理使用这3种检测方法以达到最佳的效果， 本研究通过对诊断明确的儿童结核病患儿进行回顾性分析， 将IGRA、TST、ATA检测进行对比， 了解其在儿童结核病诊断中的临床意义， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2014年12月在广州市胸科医院住院明确诊断的结核病患儿90例作为病例组， 其中男49例， 女41例；年龄3个月～14岁， 平均年龄（6.44±4.35）岁；

肺结核33例（36.7%）， 结核性脑膜炎16例（17.8%）， 结核性胸膜炎18例（20.0%）， 其他结核23例（25.6%）。另取同期80例非结核病住院患儿作为对照组， 其中男44例， 女36例；年龄6个月～14岁， 平均年龄（6.67±4.23）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准， 患儿家长知情同意。入院后详细询问病史、采集患儿卡介苗接种史、既往结核病史及结核病接触史资料；进行体格检查、影像学检查、IGRA、TST、血ATA、痰涂片找结核菌、痰培养结核菌等检查。

1. 2 纳入标准 ①年龄≤14岁；②所有患儿的诊断、治疗均符合第7版《诸福棠实用儿科学》[5]、中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（试行）》[6]、《实用小儿结核病学》[7]并随访6个月；③排除疑似病例；④出院时最终诊断与入选时诊断相符。

1. 3 检测方法与原理

1. 3. 1 IGRA检测方法 同期采集静脉血， 分离出外周血单个核细胞， 利用试剂盒（T-SPOT.TB， Oxford Immunotec公司， 英国）进行结核菌致敏细胞检测， 所有试验操作步骤严格按照说明书进行操作， 最后使用酶联免疫斑点（ELISPOT）读板仪对斑点进行计数。每一反应分别设有阳性对照和阴性对照， 阴性或阳性对照异常， 试验均视为无效。结果判断标准：对照孔正常（阴性孔≤10个， 阳性孔≥20个）的情况下， 阴性对照斑点数为0～5个， 任何一个检测孔计数-阴性孔计数≥6个判断为阳性。如果阴性对照斑点数≥6个， 检测孔斑点数≥2倍阴性对照孔斑点数， 判定为阳性。

1. 3. 2 TST方法 在患儿前臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮内注射PPD 0.1 ml（5 U）， 注射72 h后测量硬结直径。评价标准参照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）》 [8]：

硬结直径（d）<5 mm为阴性（-）；5～10 mm为弱阳性（+）；10～

20 mm为阳性（++）；>20 mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎为强阳性（+++）。

1. 3. 3 ATA方法 采用奥普生物胶体金法测定ATA。试验操作与结果判读严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2. 1 儿童结核病中IGRA、TST和ATA检测的假阳性率、假阴性率情况 单项检测对于儿童结核病的诊断， 均有不同的假阳性率（10.00%、25.00%、5.00%）和假阴性率（24.44%、21.11%、76.67%）。见表1。

2. 2 儿童结核病中IGRA、TST和ATA检测比较 在单一检测的诊断中， IGRA在儿童结核病中测定阳性似然比及约登指数与其他单项检测比较效能较高。在联合检测的诊断中， IGRA+TST的灵敏度、阳性似然比和约登指数均有所提高， 与其他多项联合检测比较效能最高。见表2。

3 讨论

儿童重症结核病和耐药结核增多， 与未能及时发现、诊断和治疗密切相关[1]。早期快速诊断已成为制约儿童结核病控制的关键问题。儿童结核病的诊断， 主要是根据患儿与结核病相符合的临床表现和影像学检查、结核病接触史、TST进行临床诊断、病原学（细菌学）检查为确诊依据[3]。由于儿童结核病临床表现和影像学改变不典型， 细菌学检查阳性率低， 肺外结核（如结核性浆膜炎、骨关节结核等）病原学检查取样困难， 而TST检测不易排除卡介苗接种（BCG）与非结核分枝杆菌（NTM）感染、在免疫抑制儿童和严重播散性结核病患儿中常常表现为假阴性， 导致儿童结核病漏诊、误诊[9]。

本研究显示， IGRA对儿童结核病诊断的阳性似然比为7.56， 特异度为90.00%， 与国内研究相符[10， 11]， 显著高于TST， 表明IGRA诊断小儿结核病特异性更高。TST与IGRA均为细胞免疫检测方法。TST是体内试验， 是多种蛋白成分的混合物， 容易受到BCG接种和环境分枝杆菌感染的影响。在结核感染高发地区随着BCG接种的日渐普及， 由BCG接种引起的TST假阳性逐渐增多， 故TST诊断特异性相对较低[9]。IGRA为体外试验， 不受BCG接种或NTM感染的影响， 受检验人员读数影响及机体自身状态影响较小。临床工作中， 遇患儿IGRA阴性而TST阳性结果时， 应重点排除是否为BCG接种或NTM感染导致的交叉反应。

本研究显示， ATA对儿童结核病诊断特异度较高， 但灵敏度低， 与有关报道一致[12]。考虑与儿童免疫功能相对较低、产生抗体的能力差有关[13]。ATA作为检测结核病的一种体液免疫检查手段尚存在一定的局限性， 在不同人群和地区存在较大的差异性。抗体滴度在结核病的发生发展和好转痊愈期有不同的表现， 闫国蕊等[14]报道， 结核病患者血清中抗体增高程度与病变活动肺结核的类型、机体超敏状态呈正相关， 疾病处于急性期、机体处于对结核分枝杆菌超敏状态时， 其抗体滴度均会增高。本研究中， IGRA灵敏度为75.56%， ATA灵敏度为23.33%， 有较大差别。ATA与IGRA同为体外免疫学试验， ATA是体液免疫检测， IGRA是细胞免疫检测。影响ATA灵敏度与特异度的主要原因与试剂所采用的结核菌抗原成分特异性不高有关[7]。另外， 结核菌感染后可以诱导很强的细胞免疫， 但体液免疫强度较弱， 可能也是两种检测方法灵敏度相差悬殊的原因之一。

本研究显示， IGRA特异度较高， 而TST灵敏度较高。孙琳等[15]报道， IGRA在各年龄阶段儿童具有较好的特异度， 但灵敏度和TST接近。IGRA在鉴别活动性儿童结核病方面的表现并没有显著优于TST[9， 10]， IGRA目前虽然可作为临床诊断儿童结核病的重要方法， 但不能取代TST等其他诊断方法[12]。本研究显示， IGRA + TST联合检测其灵敏度、阳性似然比、约登指数均比单项指标检测及其他联合检测的效能更高， 约登指数达0.87， 对儿童结核病的诊断价值最大。鉴于儿童结核病的危害性及诊断的复杂性， 我国学者建议重症结核病或难以获得细菌学证据依据结核病， 可联合检测TST、IGRA， 作为儿童辅助诊断方法[10]。

临床工作中应注意， 由于大多数儿童在出生时没有接触结核分枝杆菌抗原， 出生后BCG接种与IGRA检测没有抗原重叠；对于低龄儿童， IGRA检测呈现阳性时其临床意义更大。宋其生等[16]报道， IGRA检测对于新近感染较TST检测更具有优势。特殊情况下， 对于只有不典型的临床症状、影像学表现， 并且缺乏细菌学依据的结核病患儿（比如骨关节结核）， 其甚至可以成为诊断结核病唯一的实验室依据。

我国是结核病高流行国家， 使用IGRA开展人群大规模筛查并不现实， 但是有必要对诊断困难的高危人群、结核病密切接触人群进行有针对性的筛查。在儿童结核病诊疗领域， TST试验在儿童结核病诊断中占有非常重要的地位， 临床工作中， 应当将IGRA与TST结合起来， 取长补短， 结合实际情况进行分析。

参考文献

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[16] 宋其生， 陈秀琴， 赵琴， 等.结核菌素纯蛋白衍生物试验净增值与γ干扰素释放试验在结核病群体感染中的诊断价值.中华结核和呼吸杂志， 2012， 35（9）：669-672.

[收稿日期：2016-01-05]