经鼻内镜清除颅底骨坏死37例临床护理

邓庆芬， 郭　丹，冯　伟

(1.河南省第二人民医院； 2.河南医学高等专科学校，河南 新郑 451191)

经鼻内镜清除颅底骨坏死37例临床护理

邓庆芬1， 郭丹2，冯伟1

(1.河南省第二人民医院； 2.河南医学高等专科学校，河南 新郑 451191)

[摘要]目的探讨经鼻内镜下手术治疗鼻咽癌放疗后颅底放射性骨坏死护理的重要性。方法选取该院2012年6月—2015年6月收治的放疗致颅底骨坏死的鼻咽癌患者，经鼻内镜颅底骨坏死组织清洗术37例患者资料进行回顾性分析。术前对患者进行心理支持、充分的护理评估和准备，术后加强鼻腔、鼻咽腔及并发症的观察及护理，出院前做好患者的院外健康指导。结果37例患者手术均获得成功，无严重并发症发生；术前患者头痛、鼻臭及反复鼻出血症状明显减轻或消失，生存质量较治疗前得到不同程度提高。结论做好经鼻内镜手术治疗鼻咽癌放疗后颅底骨坏死患者的护理，对保证患者治疗和早日康复及改善患者的生存质量具有重要意义。

[关键词]鼻咽癌；鼻内镜手术；颅底骨坏死；护理

鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，首选治疗是放射治疗，放疗后引起颅底放射性骨坏死(the osteoradionecrosis of the skull base, ORN)是其并发症之一。颅底放射性骨坏死是颅底骨组织大剂量辐射后引起慢性疼痛性感染及骨坏死，以致形成死骨的特殊病理过程[1]。ORN常见症状为恶臭、头痛和反复鼻出血，给患者带来了极大的痛苦和伤害。确诊为ORN患者进行ORN清除术及对症、支持治疗，加强预防感染、营养、心理治疗，密切观察病情并注重康复指导，可以提高患者的生活质量和生存率。现将河南省第二人民医院2012年6月—2015年6月采用经鼻内镜治疗的37例鼻咽癌放疗后颅底骨坏死清除术患者的护理，报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组患者37例，其中男性25例，女性12例，年龄33～74(45.7±6.5)岁。发病时间：34例为第1疗程放疗后4个月～25 a，3例为第2疗程放疗后10个月～7 a。临床表现：患者头痛37例，鼻臭37例，反复鼻出血18例，耳鸣10例，听力下降12例，眼睑下垂2例。所有患者术前经鼻内镜检查可见大量的痂皮或坏死组织及分泌物，其中27例有肉芽组织，进行鼻咽部清理后见裸露的死骨，5例出现蝶窦底壁与鼻咽部相通；鼻咽颅底MRI提示颅底软组织结构紊乱增厚，边界欠清，增强扫描可见不均与均匀强化或蝶骨、枕骨斜坡呈斑片样强化。

1.2诊断标准放疗后患者经鼻内镜检查，手术及病理检查诊断为放射性颅底骨坏死，放疗后CT检查和(或)磁共振成像复查至少2次以上，排除肿瘤复发。影像学CT检查特征：①骨破坏广泛而对称或局限，病变可累及全颅底骨以蝶骨常见，斜坡、颞骨次之。②骨体的表面裸露在气腔中，失去软组织的覆盖。③骨坏死处或邻近见死骨形成。④骨坏死邻近的软组织见小气泡。

1.3治疗方法经鼻内镜进行外科清创术，根据情况可反复多次进行。

2护理

2.1术前护理鼻咽部位置深，颅底解剖结构复杂并与重要的神经、血管相毗邻，给手术造成一定的难度[2]。护士应做好以下术前工作：

2.1.1评估病情评估内容包括机体状况、鼻咽腔卫生状况、鼻咽腔黏膜的动态变化、自我护理能力。

2.1.2疼痛护理[3]癌痛是晚期癌症常见的临床症状之一，也是对患者生活影响最严重的症状。护士应根据患者的兴趣，选择适当的书刊、报纸、音乐等转移患者对疼痛的注意力；对疼痛严重的患者及时给予药物镇痛治疗，患者疼痛缓解后，指导患者放松，如按摩、深呼吸放松操等。

2.1.3心理支持详细向患者及家属介绍疾病发生的原因、手术方法及术中配合要点。使患者对手术的整个过程有所了解，消除患者恐惧心理,缓解其紧张情绪,向患者介绍国内外先进的治疗方案，介绍成功病例,增强患者树立战胜疾病的信心。

2.2术后护理

2.2.1密切观察患者病情变化注意有无手术后其他并发症发生，如熊猫眼、脑脊液鼻漏、视力明显下降、明显溢泪、眼球运动障碍等，酌情及时通知医生。术后嘱患者保持头高位，严禁擤鼻、堵鼻、用力咳嗽等。本组无大出血、感染及其他严重并发症的发生。

2.2.2鼻腔护理一方面注意观察患者鼻腔填塞物是否松动或脱落，尤其加强看护麻醉未清醒及躁动患者，防止意外拔出鼻腔填塞物。密切观察鼻腔分泌物的性质、量、有无大出血等。如患者出现血压偏低、前鼻腔渗血明显或自口腔内吐出大口鲜血，提示鼻腔有活动性出血，须及时报告医生并遵医嘱处理。另一方面常规遵医嘱行鼻腔及鼻咽部冲洗3～4次/d(鼻腔冲洗液：无菌生理盐水250 mL+庆大霉素注射液8万U+地塞米松针5 mg),具体操作方法：在鼻咽冲洗器内装入100 mL冲洗液，右手持鼻咽冲洗器，由两侧鼻腔交替缓缓注入冲洗液，然后由口腔吐出。冲洗后切不可用力擤鼻涕，防止鼻咽腔内压力增大，继发其他部位感染，如合并感染可改用3%过氧化氢冲洗，直至术腔完全上皮化。

2.2.3健康教育由于鼻咽黏膜受照射后充血肿胀，患者常有鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、黏稠，严重者可影响休息与睡眠。因而气候干燥时，用清鱼肝油或复方薄荷油或复方中药自行滴鼻，每日3～4次，以保护鼻腔黏膜。避免挤压鼻、挖鼻、大力擤鼻等不良习惯。指导患者正确使用鼻腔冲洗器，按时服药、冲洗鼻腔、鼻腔内滴药，坚持每日行鼻腔鼻咽部浸泡及冲洗，避免上呼吸道感染，减少对鼻腔的强烈刺激；让患者重视出院后进行的各项治疗和回院复诊的重要性。每周回院行1次鼻内镜下鼻腔鼻咽部清理术，2次后改每2周1次，直至术腔完全上皮化。

3小结

鼻咽癌是目前高发的恶性肿瘤之一，首选治疗是放射治疗，放射性骨坏死是一种严重的放射性损伤，有研究认为是放射损伤及合并感染所致[4]。但放疗后并发症较多[5]，其中ORN虽然报导较少，但其是严重的并发症之一[6]。鼻内镜下治疗鼻部疾病是近年来逐渐推广的一种鼻部较为先进的手术方法，其创伤小、痛苦少、能彻底清除坏死组织，促进愈合。在鼻内镜下对鼻咽坏死组织进行外科处理是一种有效的治疗手段，进行微创外科处理可以最大限度地保护正常组织,避免损伤周围正常组织,较内科保守治疗更为有效，可明显改善患者生存质量和预后。加强术前、术中、术后的护理及放疗后的健康教育至关重要。此外，手术后的护理亦非常重要,笔者对术后的患者每日进行鼻咽冲洗,局部应用3%过氧化氢浸泡、冲洗鼻咽,再用生理盐水冲洗后,应用康复新、表皮生长因子滴鼻促进组织生长愈合,运用清鱼肝油滴剂滴鼻保持鼻腔湿润,每日进行多次，取得了一定的疗效。近年国内对鼻咽癌患者鼻咽部感染的相关因素进行了分析，并选用了一些鼻咽冲洗液,对防治鼻咽部感染取得了一定的疗效[7]。但缺乏放疗前、中、后鼻咽癌患者免疫功能与鼻咽部pH值、局部致病菌种类关系的分析。本组在鼻内镜下对鼻咽部坏死组织进行积极外科处理的同时，将坏死组织进行培养，并根据药物敏感试验结果选择抗生素,改善了患者的症状,取得了一定的疗效。

参考文献：

[1]麦海强，黄晓明，张锋.鼻咽癌放疗后颅底放射性骨坏死的临床分析[J].癌症杂志，2001，20(1):69-71.

[2]Meyer I.lnfectinous diseases of the jaws[J].Oral Surg,1970,28:17-26.

[3]王东禹，姜楠，李佳慧.康复干预对肺癌患者术后生活质量的作用分析[J].护士进修杂志，2012,27(21)：2012-2013.

[4]郑君，魏兆娥.12例前颅底颅鼻眶沟通性巨大肿瘤切除术后的观察与护理[J].中华护理杂志，2006,41(3)：242-243.

[5]熊文萍，张欣欣，马林.螺旋断层放化疗和分子靶向治疗对鼻咽癌患者听力的影响[J].中华耳科学杂志，2012,10(4)：429-432.

[6]黄晓明,郑亿庆, 麦海强, 等.鼻咽癌放射治疗后颅底骨坏死的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(9):558-561 .

[7]范育英，陈雪琳，黄雪珍，等.经鼻内镜鼻咽癌放疗后鼻咽组织坏死清除术病人的护理[J].家庭护士，2008,3(6)：583-586.

[责任编校：柯莉]

收稿日期：2015-10-21

作者简介：邓庆芬(1982-)，女，河南省安阳市人，本科，主管护师，从事外科临床护理与管理工作。

[中图分类号]R 473.76

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2016)02-0148-02