后内侧倒L联合入路治疗胫骨平台复杂后柱骨折中应用

王保华　何学艺　张宇

【摘要】 目的 探讨后内侧倒L联合入路治疗胫骨平台复杂后柱骨折中的应用效果。方法 21例胫骨平台复杂后柱骨折患者， 采用后内侧倒L联合入路， 其中14例合并外侧柱骨折联合前外侧入路， 4例单纯后柱骨折后内侧倒L入路， 3例合并内侧柱骨折联合前正中有限切口；后侧柱用有限接触加压钢板或“T、L”型加压钢板， 外侧支撑钢板固定。结果 21例患者均获得随访， 时间6～24个月。采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效， 优11例， 良8例， 可2例， 术后无一例深部感染、内固定松动及断裂。结论 后内侧倒L入路与前外侧或前正中联合入路能较好地显露骨折， 有效减少软组织并发症， 可直视下复位， 固定可靠， 后柱骨折块可达到充分支撑， 可早期进行膝关节伸屈功能锻炼， 是一种较好的治疗胫骨平台复杂后柱骨折的手术入路方法。

【关键词】 胫骨平台骨折；内固定；手术入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.031

胫骨髁骨折又称胫骨平台骨折， 胫骨平台后柱骨折是胫骨平台骨折特殊类型， 多为关节内骨折波及负重关节面， 还可合并半月板及关节韧带损伤， 关节面得到满意的复位及下肢力线的维持， 骨折处牢固固定支撑、早期的膝关节功能锻炼是影响疗效的重要因素；罗从风教授根据三维CT基础上， 将胫骨平台骨折分为：内侧柱骨折、后柱骨折、外侧柱骨折， 即“三柱分型”， 为胫骨平台骨折的诊断提供立体思维和诊断策略[1]。胫骨平台后侧柱骨折多为屈膝的垂直暴力或内、外翻暴力引起， 常合并内外侧柱的劈裂或压缩， Schatzker分型属Ⅴ或Ⅵ型骨折， 关节面严重碎裂。前正中入路或前外侧入路常被临床采用， 给予有限切开复位拉力螺钉内固定或切开复位钢板螺钉内固定， 外固定支架固定[2]。采用单一切口常因手术显露广泛， 致软组织损伤重， 或后侧柱不易暴露， 关节面复位不理想、后侧住靠拉力钉固定缺乏有效支撑， 而影响关节早期锻炼， 甚至出现术后伤口皮缘坏死、裂开、切口感染、骨折不愈合或骨感染。本院采用后内侧倒L入路或后内侧倒L入路联合外侧入路于2011年3月～2013年3月治疗胫骨平台复杂后柱骨折21例， 取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院于2011年3月～2013年3月治疗胫骨平台复杂后柱骨折21例， 女 3例， 男 18例。年龄20～58岁， 平均年龄42.8岁。其中15例为高处坠伤， 6例为交通伤， 均为闭合性骨折；按三柱分型：单纯后柱骨折4例， 后侧柱合并外侧柱骨折14例， 后柱合并内侧柱骨折3例， 21例患者均常规摄膝关节正侧位X线片， 17例行CT三维重建， 患者受伤至手术时间6～16 d， 平均时间11.2 d。

1. 2 治疗方法 患者均行腰硬联合麻醉或全身麻醉后取漂浮体位， 术中保持患肢屈曲40～45°， 常规使用气囊止血带。

1. 2. 1 手术切口 均采用后内侧倒L型入路或后内侧倒L型联合入路。14例合并外侧柱骨折联合前外侧入路， 4例单纯后柱骨折后内侧倒L入路， 3例合并内侧柱骨折联合前正中有限切口。后内侧倒L型入路：切口横行部起于外侧腘窝皮肤皱褶， 沿腓肠肌内侧头弧向远侧呈倒L型切口， 掀起全厚筋膜皮瓣后， 于切口近端保护腓肠肌内侧皮神经、小隐静脉及腓总神经， 远端保护大隐静脉及隐神经， 钝性分离后显露腓肠肌内侧头， 然后将其轻柔向外侧牵拉并保护腘动脉及胫神经， 即可后外侧平台及胫骨近端后侧。前外侧切口：切口起于胫骨外侧髁上缘， 向内下弧形延伸胫骨结节下方， 长约15 cm， 沿切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜， 然后切开胫前肌群于胫骨的附着点并向外侧剥离显露外侧胫骨平台。两切口之间宽度>7 cm。

1. 2. 2 固定方法 首先行后内侧倒L型入路， 采用6～8孔“L、T”板或重建板作后侧胫骨平台骨折支撑固定作用， 用2.0克氏针临时固定被撬拨复位塌陷骨折块并植骨， 重建后柱稳定性。然后行前外侧入路， 显露外侧胫骨平台骨折， 复位后用2.0克氏针临时固定被撬拨复位塌陷骨折块并植骨， 前外侧平台胫骨近端解剖钢板固定， 术中常规显露半月板和前后交叉韧带。对于合并半月板损伤者， 同时修复损伤的半月板 （若为前、后角或体部铜饼状损伤， 则修整损伤部位；若为边缘损伤， 则修复缝合； 尽可能保留半月板）。修复关节囊， 关闭切口， 均常规放置引流管。术后通过膝关节DR片评估骨折复位及愈合情况。

1. 2. 3 术后锻炼 术后加压包扎3 d， 冰敷切口， 抬高患肢， 3 d后行主动伸屈锻炼或行CPM功能锻炼， 并扶拐非负重行走， 8周后扶拐部分负重， 16周后逐渐完全负重。

1. 3 疗效评价标准[3] 采用Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效， 评估内容包括膝关节疼痛， 屈、伸活动度， 行走能力， 膝关节稳定性等6个方面， 得分27～30分为优；20～26分为良；10～19分为可；9分以下为差。

2 结果

随访21例， 随访时间6～24个月， 平均时间14.6个月。本组21例患者术后伤口均Ⅰ期愈合， 未发生伤口皮肤坏死， 无深部神经血管损伤等并发症， 1例患者伤口脂肪液化， 伤口裂开， 经积极换药后伤口愈合良好。骨折于术后3～4个月内愈合， 患肢基本恢复正常力线及患膝关节稳定性， 无钢板螺钉松动断裂。术后平均13个月可正常活动。根据Rasmussen膝关节功能评估法， 优11例， 良8例， 可2例， 优良率为90.5%。

3 讨论

胫骨髁骨折是膝关节内骨折常见类型， 胫骨平台后柱骨折是胫骨平台骨折特殊类型， 多累及胫骨内外侧髁的后1/3， 是膝关节屈曲时暴力所致。尽管临床上采用多种入路， 如膝关节后正中入路、后外侧、后内侧S入路， Lobenhoffer入路等， 对胫骨平台后柱骨折块的治疗虽然有一定优势， 但缺点不容忽视， 易出现皮肤坏死， 血管神经损伤[4]。作者认为， 后侧倒L型入路， 能将切口全筋膜瓣掀起， 从腓肠肌内侧头肌间隙入路， 将胫神经、腘动脉一块掀起， 切口皮肤不易坏死， 血管神经不易损伤， 同时可充分暴露胫骨平台后柱， 可直视下复位， 从骨折固定角度看：膝关节屈曲时平台后柱所受剪切力大， 前正中入路单纯拉力螺钉不能满足胫骨平台内固定需要， 胫骨平台后柱骨块处于压力侧。

综上所述， 使用接骨板固定骨折块， 才能提供充分的支撑作用， 可早期膝关节伸屈锻炼， 改善关节软骨的营养和代谢， 促进关节软骨及周围组织修复， 有利下肢血液循环， 避免下肢深静脉血栓形成。

参考文献

[1] 王满宜. 创伤骨科教程. 北京： 人民卫生出版社， 2012：300-344.

[2] 方跃， 池雷霆， 王光林， 等. 复杂胫骨平台骨折手术入路的探讨. 中国修复重建外科杂志， 2006， 20（7）：596-600.

[3] 王章富， 陈海啸， 林列， 等. 青壮年复杂胫骨平台骨折的手术治疗. 实用骨科杂志， 2006， 12（1）：54-55.

[4] 葛志斌， 张前法， 庞清江. 重组合异种骨加钢板内固定治疗胫骨平台骨折. 中国修复重建外科杂志， 2004， 18（4）：272-274.

[收稿日期：2015-10-12]