早期下床活动对永久起搏器植入术后并发症影响的Meta分析

方雪娥 李秀财 胡春燕

( 复旦大学附属浦东医院，上海 201399)



·论 著·

早期下床活动对永久起搏器植入术后并发症影响的Meta分析

方雪娥 李秀财 胡春燕

( 复旦大学附属浦东医院，上海 201399)

目的 评价早期下床活动对永久起搏器植入术后并发症的影响。方法 计算机检索Cochrane library、PubMed、EMBASE、Web of science、中国知网数据库、维普数据库、万方数据库等数据库中有关早期下床活动对永久起搏器植入术后并发症影响的临床对照试验，2名研究者按照纳入和排除标准选取文献，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入7 篇文献，合计1 557例患者。Meta分析结果显示：被动电极起搏器植入术后3～24 h下床活动对电极脱位、囊袋出血发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；腰酸背痛、尿潴留、便秘发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 被动电极起搏器植入术后早期下床活动不仅没有增加电极脱位、囊袋出血的风险，而且能降低腰酸背痛、尿潴留、便秘的发生率。

永久起搏器； 早期下床活动； 并发症； Meta分析

随着起搏器工艺的不断改进及安装技术日趋成熟，主动固定起搏导线在选择起搏部位较被动导线有明显的优越性，但其他较被动导线无明显优点[1]。被动电极导线仍较为广泛应用于临床，这主要是由于被动电极导线易于固定，方便操作,价格低廉。术后为预防电极脱位等并发症发生，常要求患者绝对卧床休息1～3 d[2]。但长时间卧床会使患者感到腰酸、背痛、腹胀、失眠、排尿困难、便秘、上肢静脉血栓形成等诸多不适，甚至增加脑梗死风险。近年来，国内外学者普遍主张术后早期下床活动[3-11]。对于被动电极起搏器植入患者术后的卧床时间，目前尚缺乏定论。鉴此，本研究通过循证医学的方法，全面收集国内外有关早期下床活动对被动电极起搏器植入术后患者并发症研究的随机对照试验进行Meta分析，旨在评价早期下床活动对被动电极起搏器植入术后并发症的影响，以期为临床护理工作提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究类型 随机对照试验和临床对照试验，文种限中、英文。排除重复发表的文献。

1.1.2 研究对象 接受单腔、双腔、三腔或频率应答型被动电极心脏起搏器植入术的患者。

1.1.3 干预措施 心脏起搏器植入术后早期(3～24 h)下床活动。

1.1.4 测量指标 电极脱位、囊袋出血、腰酸背痛、尿潴留、便秘的发生率。

1.2 文献检索

1.2.1 检索数据库 计算机检索Cochrane library(2015)、PubMed(1996年1月-2015年12月)、EMBASE(1998年1月-2015年12月)、Web of science(1950年1月-2015年12月)、中国知网数据库(1995年1月-2015年12月)、维普数据库(1996年1月-2015年12月)、万方数据库(2001年1月-2015年12月)等数据库。采用主题词与自由词相结合的方式，并且反复预检后确定，辅以手工检索，必要时追查纳入文献的参考文献。

1.2.2 检索词与检索策略 英文以“pacemaker implantation、complication、lead dislocation/pocket bleeding/hematoma，randomized controlled trial/quais-randomized controlled trial”为检索词。中文以“心脏起搏器植入、并发症、电极脱位/电极移位/囊袋出血/囊袋血肿，随机对照试验、半随机对照试验”为检索词。检索策略：英文以(pacemaker implantation)AND(complication)AND(lead dislocation OR pocket bleeding OR hematoma)AND(randomized controlled trial OR quais-randomized controlled trial)为检索策略。中文以“心脏起搏器植入”AND“并发症”AND“电极脱位”OR“囊袋出血”OR“囊袋血肿”AND“随机对照试验”OR“半随机对照试验”为检索策略。

1.3 资料提取与质量评价 由2位研究人员按照纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料后交叉核对，如有争论，由第3位研究人员进行商讨解决。2位研究人员提取数据内容包括文献基本信息、样本量、分组方法、纳入排除标准、干预措施、相关指标、结论等。按照Cochrane手册5.1.0[12]推荐的质量评价方法进行评价，评价内容有：随机序列产生方法；是否采用分配隐藏；是否采用评价者盲法；结局指标是否完整；基线资料可比性；是否采用意向治疗(ITT)分析。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足,发生各种偏倚的可能中度，为B级；完全不满足，发生偏倚的可能性高，为C级。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示，连续变量用均数差(MD)或标准均数差(SMD)及其95%CI表示。采用卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P≥0.10，I2≤50%认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.10，I2>50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型,若异质性过大且无法判断来源时，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 见图1。

图1 文献筛选流程图

初检文献3 395篇，阅读标题和摘要后排除相同和无关的文献2 641篇，初筛后需调阅原文评估的研究78篇，排除个案研究、描述性研究、定性研究及下床活动时间不符的71篇，最终纳入分析7篇[5-11]。纳入文献的一般资料，见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究文献的基本特征及方法学质量评价 本次研究共纳入7篇文献，1项RCT，6项CCT，共1 557例起搏器植入患者，1项研究方法质量等级较高为A，3项等级中等为B，3项质量较低为C。纳入研究文献的基本特征及方法学评价，见表2。

表2 纳入研究文献的基本特征及方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 电极脱位发生率比较 有6项研究[5-9,11]评价了早期下床活动对电极脱位的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：早期下床活动对电极脱位发生率无统计学差异[RR=0.45，95%CI(0.17，1.18)，P>0.05]，见图2。

图2 电极脱位发生率的Meta分析

2.3.2 囊袋出血发生率比较 有4项研究[6,9-11]评价了早期下床活动对囊袋出血的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：早期下床活动对囊袋出血发生率差异无统计学意义[RR=0.68，95%CI(0.28，1.65)，P>0.05]，见图3。

图3 囊袋出血发生率的Meta分析

2.3.3 腰酸背痛发生率比较 有3项研究[5,7,9]评价了早期下床活动对腰酸背痛的影响，各项研究间异质性显著，用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示：早期下床活动对腰酸背痛发生率差异有统计学意义[RR=0.19，95%CI(0.04，0.87)，P<0.05]，见图4。

图4 腰酸背痛发生率的Meta分析

2.3.4 尿潴留发生率比较 有3项研究[7,9,10]评价了早期下床活动对尿潴留的影响，各项研究间异质性显著，用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示：早期下床活动对尿潴留发生率差异有统计学意义[RR=0.03，95%CI(0.01，0.18)，P<0.05]。见图5。

图5 尿潴留发生率的Meta分析

2.3.5 便秘发生率比较 有6项研究[5,7-11]评价了早期下床活动对便秘的影响，各项研究间异质性显著，用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示：早期下床活动对便秘发生率差异有统计学意义[RR=0.039，95%CI(0.02，0.44)，P<0.05]。见图6。

图6 便秘发生率的Meta分析

3 讨论

本研究纳入7篇文献，其中5篇提及了随机，2篇未提及；1篇实施了分配隐藏方案，6篇未提及。由于临床具体护理操作中很难做到双盲，7篇研究均未提及评价者盲法及病例退出和失访情况；7篇文献比较了性别、年龄、植入起搏器类型、电极等基线资料，结果均显示基线资料可比。本研究纳入的7篇文献分别对电极脱位、囊袋出血、腰酸背痛、尿潴留、便秘做了评价，通过综合分析结果显示：早期下床活动不仅没有增加电极脱位、囊袋出血的风险，而且能降低腰酸背痛、尿潴留、便秘的发生率，被动电极起搏器植入术后24 h下床活动是安全的。

3.1 早期下床活动对永久起搏器植入术后电极脱位的影响 电极导线脱位是心脏起搏器中常见的并发症之一。张志辉等[13]报道，被动固定电极脱位率为1%～3%,杨杰乎等[14]提出电极脱位主要与手术操作有关，而与早期下床活动无关。曾桂英等[15]指出，坐、立位比卧位更有利于电极固定于心尖部，可显著减少电极脱落。本研究纳入的7项RCT[5-11]研究时间为2003-2011年，均使用被动电极，Meta分析结果显示：术后3～24 h下床活动对电极脱位发生率无统计学差异。

3.2 早期下床活动对永久起搏器植入术后囊袋出血的影响 囊袋出血是起搏器植入术的常见并发症，据文献报道，围术期囊袋血肿的发生率为1.4%～6.2%[16]，囊袋出血多发生在术后2～3 d[17]。临床一般术前停用抗血小板药物1周[18]，术中操作细致，尽量采用钝性分离，注意避免组织损伤，止血彻底，将起搏器放入囊袋前仔细检查囊袋，确保无活动性出血后再关闭囊袋。有报道，电刀止血可以减少出血的发生[19]。术后沙袋压迫4～6 h，压迫部位应在切口下方囊袋上而不是在皮肤切口上，确保压迫部位正确无误。根据本研究Meta分析结果提示，早期下床活动对囊袋出血发生率无影响。因此早期下床活动与囊袋出血关系不大。

3.3 早期下床活动对永久起搏器植入术后患者舒适度的影响 长时间绝对卧床可导致患者腰酸背痛，有时可影响排尿、排便等。本次Meta分析显示：7项研究中有3项研究的结果表明早期下床活动能有效降低腰酸背痛的发生率(P<0.05)；3项研究结果表明早期下床活动能显著降低排尿困难的发生率(P<0.05)；6研究结果表明早期下床活动可降低便秘的发生率(P<0.05)。因此，早期下床活动可以提高永久起搏器植入术后患者舒适度。

3.4 早期下床活动的时机选择 本次纳入的7项研究[5-11]中，术后早期下床活动时机分别为3～24 h，其中有1项研究[6]选择术后3 h、1项研究[10]选择术后4～6 h、4项研究[7-9,11]选择术后12 h、1项研究[5]选择术后24 h，所有研究结果均表明，早期下床活动不仅不会增加电极脱位、囊袋出血等并发症的发生率，而且可以提高患者舒适度。由此可见，被动电极起搏器植入术后卧床24 h后下床活动，既保证了患者的安全和舒适度，又有利于患者康复。

根据现有的RCT证据，我们建议在妥善固定术侧肩关节的基础上，患者可在被动电极起搏器置入术后3～24 h下床活动。由于各研究试验组下床活动时间不统一，评价指标不一致，导致本研究评价指标间存在异质性，因此需要更多大样本、设计严谨、偏倚风险低的高质量研究进一步证实早期下床活动对永久起搏器植入术后并发症的影响。

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Meta analysis of the effect of early ambulation on complications for patients after permanent pacemaker implantation

Fang Xuee, Li Xiucai, Hu Chunyan

(AffiliatedPudongHospitalofFudanUniversity,Shanghai201399)

Objective To evaluate the early ambulation effects on complications for patients after permanent pacemaker implantation.Methods The relevant clinical control trials were retrieved from multiple electronic database including Cochrane library，Pub Med，EMBASE，Web of science，CKNI,VIP Wanfang data.According to inclusion and exclusion criteria and standard，two researchers analyzed data by Rev Man 5.3.Results Seven papers with 1557 patients were included.Meta analysis results show that 3 h～24 h ambulation after implantation of passive electrode pacemaker was no statistically significant difference in the incidence of electrode dislocation，pocket bleeding(P>0.05)and was statistically significant difference in the incidence of back pain，urinary retention，constipation(P<0.05).Conclusion Early ambulation after passive electrode pacemaker implantation did not increase the risk of electrode dislocation，pocket bleeding.The practice can reduce the incidence of back pain，urinary retention and constipation.

Permanent pacemaker; Early ambulation; Complications; Meta analysis

上海市浦东新区卫计委青年科技项目(编号：PW2015B-19)；上海市浦东新区卫计委领先人才培养项目(编号：PWRL2014-03)

方雪娥(1983-)，女，安徽，本科，主管护师，研究方向：心内科临床护理

胡春燕，E-mail：18918790181@189.cn

R471，R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.002

2016-01-11)