心血管植入型电子器械囊袋血肿的管理及预防

喻瑜 牛红霞 华伟

(中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院心律失常中心，北京 100037)

囊袋血肿是指心血管植入型电子器械(cardiovascular implantable electronic device，CIED)植入后，由于囊袋内出血而引起的血肿，其特点是囊袋区域出现异常凸起，并伴有波动感、红肿热痛甚至破溃。在CIED开展的早期，发生囊袋血肿的例数较少，且多数囊袋血肿能自行吸收。因此，临床医师对囊袋血肿的发生一直不太重视。最近的研究[1-2]发现合并囊袋血肿的患者发生囊袋感染的概率大大增加，这无疑会增加患者二次手术的风险。正确认识囊袋血肿的临床特点、处理方法及相关危险因素是降低血肿发生率的有效途径。现就囊袋血肿的临床表现、治疗及预防等方面进行综述。

1 囊袋血肿的临床特点和流行病学特征

CIED植入后囊袋内出血或血肿一般发生于术后1周内，尤以术后1～3 d最为明显，这与迅速出血或渗血有关，同时还会伴随着囊袋处疼痛、酸胀等不适。另外，在CIED植入1周后，部分患者才出现囊袋血肿，这是由于囊内缓慢渗出而引起的迟发性血肿[3]。根据囊袋血肿面积大小分为两型：Ⅰ型血肿在CIED边缘1 cm区域范围内；Ⅱ型血肿超过CIED边缘1 cm区域，血肿区域与正常皮肤接合处区域有明显张力[4]。囊袋血肿是CIED植入术后的常见并发症，发生率为2.1%～9.5%[5]，尤其多发生于抗凝或抗血小板治疗的患者[6]。

2 囊袋血肿的危险因素及危害

囊袋血肿的形成可能与抗栓药物使用不当、术中止血不充分、操作不当、慢性肾病及体重过低有关[7]。临床实践及研究报道[8]表明，囊袋血肿主要是由于抗栓药物使用不当所致。对于有心房颤动(房颤)病史的CIED植入者，肝素桥接治疗是发生囊袋血肿的高危因素。在CIED植入术早期，房颤患者会在术前选择停用口服抗凝药物，转而使用肝素桥接治疗[8]。然而，2013年来自NEJM的一项研究[9]显示，相比于CIED术前继续使用华法林，改用肝素桥接治疗会导致术后发生囊袋血肿的风险增加4.6倍，之后更多的临床证据[10-11]支持该结论。另外，对于有冠心病病史的CIED植入患者，使用抗血小板药物是冠心病二级预防的重要组成部分[12]。然而，研究显示使用双联抗血小板治疗(阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂)明显增加囊袋血肿发生的风险[13]。因此，对于有房颤或冠心病史的CIED植入患者，抗栓药物使用不当是导致囊袋血肿发生的危险因素。

由于囊袋血肿与囊袋感染有很大关系，因此，如何预防囊袋血肿非常重要。BRUISE CONTROL INFECTION研究[1]显示，囊袋血肿是术后发生囊袋感染的独立危险因素(HR=7.7，95%CI2.9～20.5，P<0.000 1)。与此类似，REPLACE研究[2]也发现，有囊袋血肿的CIED患者发生囊袋感染的风险会增加20倍。囊袋内出血或血肿可能通过以下原因导致囊袋感染：(1)当囊袋内出血或血肿时，囊袋处表面的皮肤张力会增加，容易导致囊袋缝合处伤口破裂，从而导致感染；(2)受到血肿部位的挤压，使周边组织逐渐坏死；(3)囊袋血肿区域的血液是细菌良好的培养基，一旦有微生物侵入血肿区域，很容易发生囊袋感染。经研究[14]发现，感染病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，这些病菌侵入人体后容易引起化脓性炎症反应。一旦起搏器感染发生，通常需要二次手术，将整个起搏器移除，考虑到起搏器的移除不仅会再次损伤患者的心肌组织，而且手术费用昂贵，因此这无疑会增加患者的健康风险和医疗负担[15]。

3 囊袋血肿的治疗与护理

不同类型血肿的处理方式存在差异。Ⅰ型囊袋血肿需要及时停用抗凝药物或抗血小板药物，并进行局部压迫。Ⅱ型囊袋血肿由于本身血肿面积较大，且囊袋内压力较大，因此在停用抗栓药物的基础上，采用局部压迫法观察血肿是否逐渐吸收。如果效果不理想，需要进行有创的手术，以清除囊袋血肿[16-17]。另外，有研究[7]报道，当患者肾功能或凝血功能较差时，需要通过局部压迫或有创操作清除血肿，同时需要输注血小板或新鲜冰冻血浆，以提高凝血功能，防止持续渗血。

对囊袋血肿的护理是预防和清除囊袋血肿的重要措施。CIED植入术前及术后应及时询问患者的病史和抗凝药物服用史，有利于及时调整抗凝策略从而预防囊袋血肿。植入CIED后，监测床旁各项生命体征(包括血压、心率和血氧饱和度)是非常重要的[18]。特别是在血肿严重的情况下，根据患者的症状和床边监护仪的指标变化，进行及时处理。当囊袋血肿出现时，应给予患者静卧和患肢长时间的制动，同时观察患者血肿区域的压迫情况并及时通知医师，这些护理措施能够有助于囊袋血肿的消退[19]。因此，囊袋血肿的护理对于血肿的消除同样有着不可忽视的作用，良好的护理可以加快血肿的消退进程和及时发现严重情况。

4 囊袋血肿的预防

预防囊袋血肿是指围手术期预防血肿的管理，主要包括术前、术中及术后预防，采取合理的预防措施，可有效减少起搏器囊袋血肿事件的发生。术前预防主要是基于囊袋血肿的高危因素的管控，主要针对抗血小板药物和抗凝药物的应用，预防血栓形成的同时需要警惕出血风险，不同的患者采取的抗栓治疗方案存在差异，应根据个体化治疗原则制定合理的抗栓治疗方案。

既往的研究[9]表明，对于需要植入CIED的房颤患者，使用华法林能有效防止血栓形成，并且降低了出血的风险。近些年，随着新型口服抗凝药物(novel oral anticoagulants， NOACs)的问世，抗凝治疗方案的选择越来越多，与华法林相比，NOACs具有一定的优越性，如不需要监测国际标准化比值等凝血指标，不受食物影响，大出血并发症也相对少。最近，BRUISE CONTROL-2研究[20]对既往有房颤病史的患者在植入CIED的围手术期使用NOACs和中止NOACs进行比较，后因两组患者都有较少的栓塞和出血事件发生，这项研究提前结束，说明NOACs具有更高的安全性和有效性。因此，《2021 ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》建议有房颤病史的CIED患者可在围术期使用华法林或 NOACs抗凝治疗以减少栓塞事件发生[8]。

相比于单独使用阿司匹林或不使用抗血小板治疗，双联抗血小板治疗(阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂)会显著增加术后囊袋血肿的发生风险[8]。因此，指南针对经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)术后的栓塞风险以及CIED手术出血风险的差异方面给出了具体的抗栓策略：(1)行常规PCI术1个月以上或急诊PCI术6个月以上的中低栓塞风险患者，不考虑CIED手术出血风险的高低，建议术前继续服用阿司匹林+停止服用P2Y12受体拮抗剂(种类不同，停药时机存在差异：术前3 d停用替格瑞洛，或术前5 d停用氯吡格雷，或术前7 d停用普拉格雷)。(2)行常规PCI术1个月以内或急诊PCI术6个月以内的高栓塞风险患者，再根据CIED手术出血风险的高低选择抗栓策略：①对于手术出血风险较低的患者(首次植入CIED)，指南建议考虑延期手术或者术前继续服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂；②对于手术出血风险较高的患者(CIED的更换或升级)，指南建议术前继续服用阿司匹林+停服P2Y12受体拮抗剂(种类不同，停药时机存在差异：术前3 d停用替格瑞洛，或术前5 d停用氯吡格雷，或术前7 d停用普拉格雷)；在停药期间使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂进行桥接治疗。另外，对于术前已使用抗凝药物+抗血小板药的患者，指南建议在CIED术前继续使用抗凝治疗，并根据栓塞和出血风险来选择停用抗血小板药物。

在CIED植入过程中，术者的操作与囊袋血肿的发生有着密切的关系[21]。静脉穿刺时，由于静脉和动脉在解剖位置上相隔较近，因此术者要时刻警惕误伤动脉的风险。如果不慎穿到动脉，术者应将穿刺针撤出，同时局部压迫数分钟，观察有无继续出血的可能[22]。此外，囊袋的制作不宜过深或过浅，根据阜外医院的经验，一般选择皮下组织和胸大肌筋膜之间制作囊袋，此处皮下组织疏松，容易分离，出血相对少。对于皮下组织特别薄的患者，则会考虑在胸大肌下制作囊袋，但是在分离胸大肌时容易出血，而且直接接触到肌肉，可刺激肌肉抽动，导致患者异常疼痛。因此，除非特殊情况，一般都在胸大肌筋膜和皮下组织之间制作囊袋[23]。尤其应该注意的是，在制作囊袋及关闭囊袋过程中，囊袋和电子装置的连接区域不应该留有无效腔，因为这容易导致渗血引发囊袋血肿。同时，术者应仔细检查囊袋内的情况，尤其在关闭囊袋前，术者应该在囊袋内仔细止血并确保无活动性出血。如果出现出血，一般选择及时结扎或压迫止血，效果不佳情况下可在局部加用凝血酶或者使用电刀进行止血。

手术完成后，CIED植入区域用医用纱布压迫6～8 h，这也是预防囊袋血肿形成的重要措施[24]。如果患者有着高出血风险，可适当延长局部压迫时间。一旦术后发生了囊袋血肿，处理措施主要分为两方面：(1)保守治疗，对于大多数血肿患者，延长压迫时间，血肿会逐渐得到吸收；(2)如果血肿严重，面积和张力都较大，常规保守治疗无效时，则需要重新打开囊袋来清除血肿。以往曾采用囊袋穿刺法或留置引流条来清除血肿，但由于会增加囊袋感染风险，阜外医院已将此方法摒弃。因此，囊袋血肿的预防主要取决于围术期的管理，术前充分、合理评估血肿形成的高危因素并加以控制，术中严谨、正规的操作，以及术后细致、规范化地管理是降低囊袋血肿发生风险的重要措施。

5 总结与展望

囊袋血肿是CIED植入术后常见的并发症，与抗栓药物的使用不当有很大关系，发生血肿的患者更容易发生囊袋感染。与血肿处理相比，预防囊袋血肿更为重要，寻找与血肿相关的高危因素并加以控制，严格规范手术操作及术后良好的管理，可以明显降低囊袋血肿发生的风险。