肝叶、段切除治疗肝内胆管结石52例分析

陈忠尧 周钱江 袁建南 何海龙 赵永良

肝叶、段切除治疗肝内胆管结石52例分析

陈忠尧 周钱江 袁建南 何海龙 赵永良

肝内胆管结石是指分布于左、右肝管汇合部位及以上肝内各级胆管的结石，常合并有高位胆管狭窄、梗阻、炎症及肝功能障碍等。由于其解剖位置特殊、病理变化复杂，以往常规的取石﹑引流手术治疗后存在着高残留结石率、高结石复发率及高胆管炎复发率，已为成为肝胆外科面临的难题和挑战。随着医疗设备和医学技术的发展，肝内胆管结石的外科治疗原则已从以往的对症治疗发展到当前的彻底性治愈，并预防结石再发。我院于2000年1月至2015年12月对收治的52例肝内胆管结石患者行肝叶（或肝段）切除术治疗，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般情况 本组52例患者中男35例，女17例；年龄22～85岁，平均50.2岁；病程5d～36年，其中病程在2年以内的16例，2～5年的12例，5～10年的9例，10～15年的6例，15～20年的5例，20～30年的2例，30年以上的2例（病程最长者达36年），均有反复发作胆管炎病史，主要临床表现为右上腹疼痛、黄疸、发热、畏寒。首次手术者35例，既往有1～3次胆道手术史者17例，其中10例经历胆道探查术，5例经历胆肠吻合术，2例经历左肝外侧叶切除术。所有患者均经B超、CT、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、术后T管造影等检查明确诊断。

1.2 结石分布情况 左肝内胆管结石22例（占42.3%），其中左外叶胆管结石16例，左内叶胆管结石4例，左半肝胆管结石2例；右肝内胆管结石20例（占38.5%），其中右前叶胆管结石6例,右后叶胆管结石10例，右半肝胆管结石4例；双侧肝内胆管并存结石10例（占19.2%）；伴发肝外胆管结石l5例（占28.8%）。

1.3 手术方法 按Couinaud肝脏分段方法，采用联合肝段切除术。本组患者行左肝外叶切除术16例（30.8%），结石分布于Ⅱ、Ⅲ肝段的肝内胆管内；左半肝切除术6例（11.5%），结石分布于Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ肝段的肝内胆管内；右肝前叶切除+胆总管探查术8例（15.4%），结石分布于Ⅴ肝段的肝内胆管及胆总管内；右肝后叶切除+胆总管探查术12例（23.1%），结石分布于Ⅵ、Ⅶ肝段的肝内胆管及胆总管内；肝叶（段）切除+胆管空肠Roux-Y吻合术10例（19.2%），结石分布于Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ肝段的肝内胆管内和Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ肝段的肝内胆管内各5例。

2 结果

本组患者无一例手术死亡，术后发生并发症l4例，其中切口感染或裂开5例，胆漏2例，膈下脓肿1例，上消化道出血1例，肺部感染5例，经积极保守对症治疗均治愈。术后经T管造影、支架管造影、B超和CT检查发现有残余结石者3例，残留结石率5.8%。术后48例获得随访，随访时间6个月～15年，其中复发4例，复发率为7.7%。术后因残留结石或复发而再次手术者7例，再手术率13.5%。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石的病理特征及诊治 长期的肝内胆管结石及继发的慢性炎症刺激容易引起相应部位肝实质萎缩、硬化和脓肿等，如累及整个肝脏则会造成淤胆型肝硬化或门静脉高压症，甚至诱发胆管癌，保守治疗效果欠佳，病死率可达57%～90%[1]。肝内胆管结石最显著的病理特征为结石沿肝内的胆管树呈区域性分布，引起胆管梗阻、狭窄和扩张、感染、肝实质萎缩性变化甚至胆管癌，病变在受累肝段或叶内呈局限性分布[2]，这使得肝切除术在肝内胆管结石的外科手术治疗中具有重要地位[3]。当今肝内胆管结石外科治疗的原则是“根除病灶、除去狭窄、通畅引流”[4]，并预防结石再发。由于结石是引起胆管梗阻和胆管炎反复发作的原发病因，而肝胆管结石常常合并有肝胆管狭窄，因此清除胆管结石和消除肝内胆管狭窄是治疗的关键。由于肝内胆管结石的病变范围是沿胆管树呈严格的节段性分布的，因此完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域组织，又是取得良好疗效的关键，所以，在进行肝切除时，应尽可能以肝段为单位作严格的规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。选择性肝叶、段切除术不仅可完整切除病灶，还有利于狭窄胆管的显露与成形，消除肝内狭窄，完全符合肝内胆管结石外科治疗的原则。B超是胆道疾病检查最常用的方法，但其对肝内胆管结石诊断的准确率仅约80%，对伴有的胆管狭窄则更低[5]，因此常需与其他手段如CT、MRCP、ERCP、T管造影等检查联合使用进行确诊，以便术前详细了解结石分布部位、胆管狭窄的位置和范围等情况，合理选择手术方式。患侧肝叶、段切除术适用于其他方式难以纠正的局限于一侧或肝叶、段内的肝胆管结石或狭窄，以及肝胆管狭窄伴有脓肿、外瘘和肝胆管胸膜支气管瘘、怀疑发生癌变的患者。而对于双侧肝内胆管结石合并一侧肝实质显著萎缩纤维化者可行单侧肝切除联合对侧肝胆管空肠吻合术。针对肝内胆管结石的病理特点，以肝段（叶）为单位行肝切除术，可完整切除结石所在的胆管及引流的区域，既清除了结石和病灶，也解除了狭窄和梗阻，是最合理的根治性治疗方法[6]。但这些患者必须全身情况良好，心、肝、肾功能无障碍，凝血功能正常，术前做好充分的准备。本组52例患者根据病变部位、程度等分别采用左肝外叶切除、左半肝切除术、右肝前叶切除+胆总管探查术、右肝后叶切除+胆总管探查术、肝叶（段）切除术+胆管空肠Roux-Y吻合术进行治疗，取得了较为理想的治疗效果，术后残留结石、结石复发率低，术后并发症少，与文献报道治疗效果一致[7-8]。

3.2 肝叶、段切除术并发症的防治 感染、消化道出血、胆漏是肝叶、段切除术的主要并发症。感染主要有切口、肺部及膈下感染等。切口感染的主要原因：肝叶切除术的切口较大，且手术时间过长，切口消毒不严格或术中切口保护不好，甚至缝合不规范，或因患者腹痛、黄疸、发热反复发作而全身情况较差，以及合并糖尿病等慢性疾病而免疫功能低下。防治要点：严格无菌操作；加强全身营养支持治疗；及时做病原学检查及药敏试验，合理使用抗生素；一旦发生切口感染，立即敞开部分切口，填塞纱条引流，加强局部换药，促进切口愈合。肺部感染的主要原因：吸烟、原有肺部疾患如慢性支气管炎、麻醉致肺部分泌物增多、术后因切口疼痛不愿咳痰、手术受凉后感冒等。防治要点：术前戒烟、治疗原有肺部疾患，术后宣教咳痰的重要性，协助拍背咳痰，防止感冒，一旦出现肺部感染，应立即作痰培养、药敏试验，合理使用抗生素，一般均能治愈。膈下感染的主要原因：术中引流管位置安放不当，术后引流不畅或拔管过早，膈下存留积液继发感染，且此类患者多伴有胆管炎，可因细菌的移行，术后机体免疫功能下降致细菌滋生繁殖引起腹腔内感染而形成膈下脓肿。防治要点：保持腹腔双套管引流通畅，如有堵塞及时用0.9%氯化钠溶液冲洗或更换内套管；观察患者有无肝区疼痛、呃逆等；注意体温、血白细胞升高情况；合理使用抗生素，加强营养支持治疗；必要时在B超引导下行穿刺或手术引流。消化道出血的主要原因：以手术引起的应激性溃疡为多见，早期胃管内引流出咖啡色胃液，后期可出现黑色胃液，因此术后必需应用质子泵抑制剂来抑制胃酸分泌，以预防应激性溃疡的发生。如出现消化道出血，应予以止血治疗，可自胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水（8mg去甲肾上腺素+100ml冰生理盐水），30ml/次，2次/d，至出血停止，一般都能治愈。胆漏的主要原因：肝断面胆管未结扎或结扎线脱落，电凝结痂脱落等。防治要点：行胆总管探查者必须放置“T”管引流，保证断端胆管结扎牢靠，无漏扎，以大网膜覆盖肝断面或以生物蛋白胶封闭肝断面等措施也可有效减少胆漏及出血的发生[9]。手术创面常规安置双套管持续负压吸引，并保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量及性状，切不可因引流量少而放松警惕；观察有无腹膜刺激征，如发现腹痛加重、腹胀、恶心、发热，以及体温逐渐升高，同时有腹膜炎体征、引流出的胆汁增多、血象升高等，应高度怀疑胆漏；在保证引流通畅的情况下，一般在2～4周后胆漏会自行改善，多数不必再次行手术治疗。

3.3 术后残留结石的原因及预防 肝胆管结石的病因目前还未完全淸楚,导致术后残留结石的病因也十分复杂。与原发性肝胆管结石形成机制略有不同的是，手术后剩余胆道的局部损伤、缺血、坏死，以及胆肠吻合术后在解剖生理上破坏了胆道黏膜正常的保护屏障，会引起胆道慢性炎症、细菌感染及胆汁淤滞，是导致术后远期复发结石非常重要的因素。而术后早期残留结石可能的原因有：急诊、仓促手术导致术中未及时发现而造成胆道残留结石；由于设备和技术条件的限制，对肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管。术后发现的胆总管结石除了术中结石残留外，还可能会再发结石，其形成机制与原发性胆总管结石相同。胆管探查可能造成胆汁中细菌数量和胆汁黏度的增加，而排石和手术操作的机械刺激可以引起胆总管开口处黏膜损伤，导致胆管充血、水肿、括约肌痉挛，以上原因均可造成胆汁流体动力学的改变，从而产生结石。本组3例残留结石均因急诊、仓促手术导致术中未及时发现而造成；4例结石复发可能因术中胆管损伤、术后胆道感染使结石再发而造成，此7例均经再次手术治愈。积极的术前准备，重视支持疗法，提高机体抗感染能力，完善术前检查，术中仔细操作，常规术前、术中抗感染治疗是减少术后并发症的有效措施。

总之，肝内胆管结石具有其特殊的病理生理特点，采用肝叶、段切除，术中配合胆道镜探查取石的治疗方法可取得显著疗效，但需结合病变的具体情况灵活、综合应用，同时积极预防术中、术后各种并发症的发生，才能提高治疗效果。

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[2] 杨宏韬.120例肝内胆管结石手术疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(4):409-410.

[3] 丁义涛,孙喜太.肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆外科杂志,2007, 15(4):243-245.

[4] 黄志强.肝内胆管结石外科治疗进展[J].中国实用外科杂志,2004,24 (2):65-66..

[5] 冯舂红,贺凯,夏先明,等.肝叶段切除治疗肝内胆管结石237例[J].中国现代医学杂志,2009,19(12):1901-1903.

[6] 李年丰,张阳德,刘恕,等.肝内胆管结石的手术治疗(附335例报告)[J].中国现代医学杂志,2004,14(18):87-90.

[7] 张昊宇,刘斌.肝内胆管结石外科治疗的研究进展[J].临床肝胆病杂志,2015,31(10):1726-1729.

[8] 何小东,刘乔飞.肝胆管结石病的珍断与治疗[J].中华消化外科杂志, 2015,14(4):275-279.

[9] 李强,高学林,张世文,等.肝叶(段)切除治疗肝内胆管结石并狭窄的体会[J].临床和试验医学杂志,2008,7(7):25-26.

2014-03-06）

（本文编辑：沈叔洪）

311800 诸暨市中医医院肝胆外科