全髋关节置换联合髋臼造盖术治疗CroweIII型发育性髋关节脱位的疗效观察

刘福存 华江 任洁 邹建琴 童培建

全髋关节置换联合髋臼造盖术治疗CroweIII型发育性髋关节脱位的疗效观察

刘福存 华江 任洁 邹建琴 童培建

目的 评估全髋关节置换联合髋臼造盖术治疗CroweIII型发育性髋关节脱位（DDH）的疗效。方法 以行全髋关节置换联合髋臼造盖术的18例CroweIII型DDH患者为研究对象，采用Harris髋关节评分（HHS）、骨关节炎指数可视化量表评分（WOMAC）评价手术前后临床疗效，影像学评估内容包括髋臼前倾角和假体位移。结果 术后12～42个月的随访期间未发生深部感染、脱位和无菌性松动等。HSS评分由术前（38.6±12.3）分升高至术后（90.3±17.5）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；髋关节优良率为94.4%（17/18）。WOMAC评分由术前（60.3±14.5）分降低至术后（28.3±10.1）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后股骨假体前倾角13°～50°，平均（31.6±20.4）°；股骨柄与髋臼前倾角之和为26°～74°，其中40°～60°占83.3%。结论 全髋关节置换联合髋臼造盖术可用于CroweIII型DDH患者重建髋关节力学机制，术后髋关节功能恢复良好。

发育性髋关节脱位 全髋关节置换术 髋臼造盖术 植骨

【 Abstract】 Objective To evaluate the short-term efficacy of total hip arthroplasty with hip-shelf procedure for Crowe III developmental dysplasia of the hip(DDH). Methods Eighteen patients with Crowe III DDH were treated by total hip arthroplasty with hip-shelf procedure.Harris hip score(HHS)and western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index(WOMAC) score were used for evaluation before and after surgery.Radiographs were used for evaluation of cup anteversion and loosening. Results There were no deep infection,aseptic loosening and dislocation during 12-24 months follow-up period.The average HHS before and after surgery was 38.6±12.3 and 90.3±17.5,respectively(P＜0.01),with a excellent or good rate of 94.4%. WOMAC score decreased from 60.3±14.5 preoperatively to 28.3±10.1 at final follow-up (P＜0.01).The mean preoperative femoralanteversion was 31.6°±20.4°(13°～50°).The sum ofstem anteversion and cup ranged 26°～74°,and in 83.3%patients that was 40°～60°. Conclusion Total hip arthroplasty with hip-shelf procedure may provide excellent results for Crowe III developmentaldysplasia ofthe hip.

CroweⅢ型是发育性髋关节脱位（developmental dysplasia of the hip，DDH）中关节畸形严重且手术难度较高的一种类型。CroweⅢ型DDH患者股骨头完全脱出髋臼，髋臼发育失常，往往小而浅，真臼周围骨量明显不足；股骨头较小，股骨颈细而短，干骺端旋转畸形严重；髋关节周围软组织挛缩，周围神经血管失去了正常的解剖位置[1-2]。随着年龄增高，一旦继发髋关节骨关节炎，则会疼痛难忍，生活质量明显降低。全髋关节置换术是治疗DDH继发髋关节骨关节炎的有效手段[3]，其手术目的是消除疼痛、重建髋关节的力学机制。CroweⅢ型DDH患者髋臼周围骨量不足，手术时往往选择小臼，因此只能使用小型号股骨头和较薄的聚乙烯内衬，这会增加脱位和早期失败的风险。故本研究采用髋臼造盖术（术中截取的股骨头，在髋臼上方植骨，增加髋臼周围骨量和髋臼的覆盖），使得允许使用正常大小的髋臼和32mm股骨头球头，现将全髋关节置换联合髋臼造盖术治疗CroweⅢ型DDH的疗效报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2007年5月至2014年5月在本院行全髋关节置换联合髋臼造盖术的18例CroweⅢ型DDH患者为研究对象，男7例，女11例；年龄54～92（63.6± 34.2）岁；其中左髋脱位7例，右髋脱位11例。手术原因：DDH继发髋关节骨关节炎而疼痛难忍16例，工作需要1例，行妇科手术前要求髋关节活动度良好1例。本研究经医学伦理委员会同意，且所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者侧卧位，采取后外侧入路。暴露髋臼后，使用2枚螺钉将术中截取且已修饰成合适形状的股骨头固定于髋臼上方，再进行髋臼磨锉。所有患者的髋臼假体经由压配合技术，均为非骨水泥型组配式假体；使用螺钉固定臼杯，臼杯直径44～54mm，平均（48.6±7.9）mm；采用金属对聚乙烯组合的摩擦界面。其中14例使用32mm股骨头球头，4例使用28mm股骨头球头。

1.2.2 效果评估 （1）记录术后并发症发生情况。（2）采用Harris髋关节评分（harris hip score，HHS）[4]评价手术前后髋关节的功能，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中等，＜70分为差。（3）采用骨关节炎指数可视化量表评分（western ontario and mcmaster universities osteoporosis index，WOMAC）[5]评价手术前后患者疼痛程度、髋关节活动度和功能结果，分数越低则功能越好。（4）根据Pierchon等[6]介绍的方法测量术前股骨颈前倾角、术后假体前倾角进行测量，即在CT影像上测量股骨颈中轴线或股骨假体颈部中轴线与股骨后髁连线的夹角。（5）根据Pradhan等[7]介绍的方法测量术后假体前倾角，并计算股骨柄与髋臼前倾角之和。（6）根据术后即刻与随访末期X线摄片结果来判断假体松动情况。髋臼松动的影像学表现：髋臼周围出现透亮线，髋臼倾斜角变化＞5°，髋臼位移＞5mm。股骨柄松动的影像学表现：股骨柄下沉＞2mm，股骨柄周围出现透亮线，股骨柄位移＞5mm[8]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件，术前与术后随访末期HHS、WOMAC评分结果的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况 术后对患者进行12～42个月的随访，平均（23.6±17.8）个月。其中有1例患者出现股神经不完全性麻痹，经保守治疗后痊愈，术后未发生深部感染、脱位和无菌性松动等。

2.2 手术前后HHS评分结果比较 术前HSS评分为12～54（38.6±12.3）分；随访末期为71～100（90.3±17.5）分；手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。随访末期对所有患者的髋关节功能进行评分，16例（88.8%）评分为优，1例（5.6%）评分为良，1例（5.6%）评分为中等。

2.3 手术前后WOMAC评分结果比较 术前WOMAC评分为47～73（60.3±14.5）分；随访末期为3～42（28.3± 10.1）分；手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 术前股骨颈前倾角和术后假体前倾角测量结果 术前股骨颈前倾角为15°～83°，大小不一；其中前倾角异常率（＜10°或＞40°）为88.9%。术后假体前倾角为13°～50°，平均（31.6±20.4）°；股骨柄与髋臼前倾角之和为26°～74°，平均（48.3±23.2）°，其中40°～60°占83.3%（15/18）。

2.5 X线摄片结果 与术后即刻比较，随访末期X线摄片结果显示髋臼水平位移、垂直位移均＜2mm；髋臼外展角度变化＜2°；股骨柄下沉0～2.7mm；未见髋臼和股骨柄松动的迹象；股骨截骨面实现良好的骨性愈合。

3 讨论

DDH手术的目标是重建髋关节力学机制，具体措施包括定制假体，应用小号髋臼假体、钽金属等[9]；但是存在小号髋臼假体手术难度高、术后并发症多、钽金属昂贵等问题。髋臼造盖术使用术中截取的股骨头重建髋臼上方骨缺损，允许使用大臼和较大型号的股骨头，这能降低手术风险，提高手术成功率。本研究结果提示术后HHS评分明显升高、WOMAC评分降低；且无早期并发症发生。

有学者主张将髋臼假体置于真臼内，以减少关节应力，使肢体延长，改善外展肌功能，并可以获得最好的骨质[10]。然而，将大号臼杯置于真臼时，多数CroweⅢ型DDH患者真臼上方仍有大块骨缺损，1977年Harris等[11]开始应用自体骨块移植且初期临床效果良好。有学者报道应用植骨进行髋臼造盖，可能存在髋臼上方骨吸收的危险[12]。但本研究随访期间未发生骨吸收。

髋臼造盖术后初期髋臼稳定性良好，但早、中期稳定性是需要担心的一个重要内容。本研究随访发现早期髋臼稳定性良好，臼杯水平位移、垂直位移均＜2mm。脱位是常见并发症，而Jolles等[13]报道股骨柄与髋臼前倾角之和不在40°～60°范围内的患者脱位率升高6.9倍。此外，本研究中有88.9%的患者术前股骨前倾角＜10°或＞40°，股骨柄与髋臼前倾角之和26°～74°，其中40°～60°占83.3%，这提示髋臼造盖术对术中髋臼假体位置的判断影响不大。

本研究应用髋臼造盖术治疗CroweⅢ型DDH，使得多数患者能选择32mm股骨头球头；这不仅改善了患者髋关节功能，也降低了脱位风险。因此，全髋关节置换联合髋臼造盖术可用于CroweⅢ型DDH患者重建髋关节力学机制，术后髋关节功能恢复良好。

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（本文编辑：陈丹）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊开辟了“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

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3投稿注意事项 投稿时请务必在稿件末页留下第一作者手机号码和电子邮箱地址，同时附上单位证明（证明该病例所有资料属实，无一稿两投，无涉及保密等情况）。

本刊编辑部

Total hip arthroplasty with hip-shelf procedure for Crowe III developmental dysplasia of the hip

LIU Fucun,HUA Jiang,REN Jie,et al.Department of Orthopedics and traumatology,Zhejiang Provincial Hospital of TCM，Hangzhou 310006,China

Developmentaldysplasia ofthe hip Totalhip arthroplasty Hip-shelfprocedure Bone graft

2016-04-19）

中国博士后科学基金面上项目（2014M561793）；中国博士后科学基金特别资助（2015T80637）

310006 杭州，浙江中医药大学附属第一医院骨伤科

童培建，E-mail：lfc9904@sina.com