肩关节多向不稳术后康复治疗的研究进展

柴昉 蒋佳 陈世益

肩关节多向不稳术后康复治疗的研究进展

柴昉 蒋佳 陈世益

肩关节负责连接上肢与躯干，是人体活动范围最大的关节[1]。广义的肩关节包括盂肱关节、胸锁关节、肩锁关节和肩胛胸壁关节等4个关节；狭义的肩关节特指盂肱关节，它由肩胛骨关节盂与肱骨头组成，辅以周围韧带、肌肉结构稳定。由于肱骨头关节面远大于关节盂等静力性不稳定因素及肩袖或肱二头肌长头损伤等动力性不稳定性因素[2]，患者的肱骨头在活动时无法维持于中央位而发生有症状的脱位，即为肩关节不稳[3]。肩关节不稳发病率较高，在美国肩关节不稳的年发病率为23.9例每十万人年[4]，占所有关节脱位的45%[5]。

Neer与Foster在1980年最早提出肩关节多向不稳的概念[6]，目前定义尚不统一。一般认为在前、后、下三个方向中至少存在两个方向上的不稳即可称为肩关节多向不稳。肩关节多向不稳较为罕见，在所有肩关节不稳患者中占比约为2%[7]。多向不稳患者常见主诉为肩关节疼痛，部分患者存在肩部“打滑”或“松弛”的感觉。体格检查时患者多无法自主脱位肩关节，检查者需将肩关节转向及转过关节盂边缘以重现使患者感觉“不稳”的症状。恐惧试验、沟槽征、颤动试验阳性分别提示肩关节存在前向、后向或下方不稳[8]。核磁共振检查尚可发现肩关节囊扩张增厚，这多是关节囊因持续长时间的塑形形变而产生的适应性改变[9]。

肩关节多向不稳无绝对手术指征，相对手术指征为12个月以上长期康复、运动方式改变或暂停从事体育项目休息等非手术治疗方法无明显效果的患者[10]。手术主要目的是处理根本性的病理解剖异常，这些异常包括但不限于盂唇松动、关节囊张力过大、肱骨头骨质缺损等[11]。康复治疗是肩关节多向不稳手术治疗计划的重要组成部分。术后康复总体指导原则为保证手术纠正的疗效不受影响，强调基于循证医疗证据的个体化康复，注重早期控制性锻炼关节活动度，辅以循序渐进的功能性治疗性训练。手术后患者康复计划的内容与时间受手术方式（开放手术或关节镜下入路）、具体手术类型（如肩胛下肌腱切断术、关节盂植骨对应的Latarjet与Bristow两种不同术式）等因素影响[12]。适当的康复治疗可改善肩关节肌肉活动的协调性，提高肩关节动态稳定性。肩关节多向不稳的术后康复从手术完成时算起可分为五个阶段，每一阶段康复训练的方式与目标随阶段进展侧重之处有所变化。以下按时间顺序分阶段阐述肩关节多向不稳手术患者的术后康复研究进展。

1 术后康复的第一阶段（第0～14天）

现有研究认为初始阶段康复旨在最大程度保证手术纠正的疗效，次要阶段目标还包括控制疼痛、减轻水肿、患者能独立穿脱支具及防止肘关节屈曲挛缩[13]。为了保护手术部位，患者在进行个人护理之外的其他时间段都要佩戴使用外展枕与悬带支具制动术侧上肢，使患侧上肢在肩胛骨平面内处于近中立旋转位。首阶段镇痛方法除非甾体类药物与电刺激外，有条件的康复机构可尝试使用低温疗法[14]。本阶段的治疗性锻炼主要围绕肘、腕、指等前臂与手关节。肘关节的训练可尝试仰卧位时在肩胛骨平面内完成屈曲/伸展、旋前、旋后等动作，手部关节练习着重于抓取动作的强化。手术区域相关的主要肌肉如肱二头肌、肱三头肌、旋后肌等可通过主动关节活动度锻炼激活。完成本阶段康复训练的标志为术后疼痛明显减轻，手术切口愈合良好，无感染迹象。

2 术后康复的第二阶段（第3～6周）

进入本阶段后患者在继续保护手术部位、减轻疼痛水肿的基础上开始逐步改善肩胛骨平面内的盂肱关节活动度，重建肱骨头和肩胛骨的控制性。通过阶段康复训练患者可独立完成家庭锻炼内容。患者在阶段早期仍需继续采用悬带支具制动，但自术后4～5周开始可在较安全的环境（如家中或办公室）内解除悬带制动[11]。在康复师的指导下患者借助徒手疗法逐渐增加关节活动度，具体目标在肩胛骨平面内旋与外旋活动度达30°，前屈达120°，此外软组织按摩疗法有助于减轻锻炼后肌肉的酸痛，松解手术瘢痕[15-16]。上述关节活动度的锻炼都应以无痛为前提，训练时注意保护后方关节囊免于不必要压力的影响。对于前屈关节活动度的训练除徒手疗法外还可采用滑轮组协助下的主动关节活动度训练方法，旨在纠正与肩带肌相关的代偿性耸肩[17]。患者在这一阶段逐步开始神经肌肉动态稳定性训练，恢复肱骨头与肩胛骨的控制能力，较为常见的训练方式包括坐姿推胸、肩部推举、盂肱关节伸展训练等[18]。除对患肢的康复外，全身心血管功能训练、核心稳定性训练及下肢力量训练也是康复计划的重要组成部分。当患者在术后6周时阶段关节活动度达到前述范围且可独立完成家庭锻炼内容时可进入下一阶段康复训练。

3 术后康复的第三阶段（第7～12周）

本阶段的康复目标是继续改善肩胛骨平面的关节活动度，恢复正常的盂肱关节运动节律。文献报道提示在这一阶段，患者应逐渐开始恢复内旋与水平面上的内收运动[19]。主管医师及康复师在重视患侧肩关节肌肉的力量训练之余还需关注后方关节囊愈合情况。术后7～8周时根据患者的功能恢复情况与日常生活环境可逐步减少悬带支具的佩戴时间直至完全撤除[11]。本阶段疼痛水肿较前明显减轻，针对可能出现的疼痛可尝试在运动锻炼前使用湿热敷垫，在康复锻炼后低温治疗[14]。本阶段关节活动度目标是通过锻炼达到肩胛骨平面上内旋活动度达45°，外旋活动度达60°，前屈达160°[15-16]。研究发现水中康复训练对肌肉肌腱的伸展性和柔韧性恢复均有帮助，水疗锻炼的目标之一是水平面上肩关节外展达20°[20]。受伤及手术区域受累肌肉的激活训练也是本阶段的康复重点。康复训练着重于对斜方肌、前锯肌、菱形肌等肌肉进行孤立强化训练，训练方式与前相仿，包括徒手与器械练习，训练频次可逐步增加到每周2～3次。为逐步恢复增强肌肉力量、爆发力和耐力，可尝试在上述练习中引入抗阻练习[18]。完成本阶段康复训练进入后阶段康复的标志为恢复肩胛骨平面被动关节活动度到如前所述，并且改善患者肩肱关节的运动节律至正常范围。

4 术后康复的第四阶段（第13～20周）

本阶段康复目标为患者关节活动度与手术部位肌力完全恢复正常，恢复肩胛骨与肱骨节律性，完全具备日常生活能力。本阶段中为进一步增加关节活动度除继续前阶段的徒手疗法与软组织按摩瘢痕松解外[18]，康复师需增加患者肌肉肌腱柔韧性的训练，通过毛巾拉伸、上肢末端倚靠门框的前屈拉伸等多种方式锻炼肌腱伸展性[21]。对职业运动员或是较高水平业余运动爱好者而言，本阶段康复应融入运动专项训练。专项训练从下肢开始，逐步加入上肢训练项目。训练内容包括敏捷性练习、单脚跳/上跃练习。针对不同的运动项目可安排相应的专项训练。如对排球运动员可尝试垫球与传球练习[22]，游泳爱好者可先从蛙泳开始恢复训练[23]。患者完成本阶段康复训练进入下一阶段的标志是患者关节活动度与术侧肌力完全恢复正常，在关节活动度训练中肩胛骨与肱骨的节律性回归正常。

5 术后康复的第五阶段（第21～30周）

本阶段目标是一方面继续增强肌肉的力量、爆发力和耐力使双侧肢体在标准化测试中结果相仿，另一方面对运动员与运动爱好者继续进行伸展性训练以满足相应运动项目的需要，使其在重新从事专项运动时无恐惧、不稳和疼痛等表现。仅进行日常活动患者其康复训练在完成本阶段双侧肢体内旋/外旋等速测试且双侧上肢结果相仿程度＞90%时可告结束[15-16]。运动员则需结合运动项目每周按计划完成包括运动专项训练与力量练习的交叉训练。在力量训练中康复师与教练还可将训练项目按照力量（强调低重复组数）、爆发力（强调完成速度）和耐久力（强调高重复组数）进一步分类并安排在不同的几天完成，形成分期训练。运动专项练习除继续下肢训练外，上肢专项训练可逐步过渡到过顶动作的训练，如排球运动员可尝试发球与扣杀，游泳运动员可从前阶段的蛙泳逐渐转为自由泳乃至仰泳与蝶泳训练[22-24]。本阶段康复训练需注意控制训练量，不安排运动员进行连续2d及以上的过顶动作训练。在训练时需留意患者是否出现过度锻炼的症状，若患者出现主观不适表现则需针对性调整康复项目的内容与强度。在完成本阶段康复训练后，若患者在内旋/外旋等速测试中双侧肢体相仿程度＞90%即被认为可重返运动，对于运动员而言还需具有与相应运动项目相适应的灵活性且在从事运动专项活动时无恐惧、不稳或疼痛等表现[25]。在重新开始独立的日常生活与运动锻炼后为防止伤病复发，患者可继续康复项目中神经肌肉及本体感觉部分的训练内容以更好适应感受肩关节的动态稳定性，使其在盂肱关节负重时提供稳定支持。同时患者还应在家庭/健身房中坚持完成前述治疗性锻炼项目，力争在维持现有力量及灵活性的基础上有所提高。

6 探讨与争议

恢复良好的关节活动度是肩关节多向不稳的术后康复目标之一。Yin等[26]认为为尽早恢复完全关节活动度，患者宜在4周时就能将主动与被动的关节活动度恢复至90°～100°。Wilk等[27]认为术后早期较大的关节活动度练习可能不利于伤口愈合，过度的关节周围组织牵拉可使肱骨转位甚至可引起远期复发脱位。此外，除前述回归体育活动与日常生活外，评价肩关节多向不稳术后治疗与康复效果的其他指标还包括肩关节相关评分、患者远期肩关节脱位复发情况等。Rowe评分、美国肩肘外科协会评分、加州大学洛杉矶分校肩关节评分等多项评分均可用于术后肩关节功能的评估，其中Rowe评分因其对肩关节功能恢复情况反映良好而被广泛采用[28]。肩关节多向不稳术后经康复治疗其再脱位的发生率约为7.8%～24.5%[29-31]，这一数据固然与不同术式有关，但也与肩关节术后康复方式的改善与发展有关，遗憾的是独立针对肩关节多向不稳术后接受康复后再脱位发生率的临床研究尚未见报道。

7 总结

肩关节多向不稳属较为罕见的肩关节不稳，手术治疗修复解剖异常是彻底根治多向不稳的有效方法。肩关节多向不稳的术后康复是手术治疗方案的重要组成部分，术后康复早期旨在最大程度保证手术效果，控制疼痛，防止关节屈曲挛缩；中期旨在改善盂肱关节活动度，恢复内旋内收角度；晚期康复目标在于完全恢复肩关节活动度与肌肉力量，满足患者重回日常活动乃至体育专项运动的需求；三期五阶段的分阶段、个性化术后康复治疗从结构改善、功能恢复、参与日常及专项运动等多个不同需求层次为手术后患者早日恢复完全的自主生活功能乃至重返体育运动提供帮助。与国外相比，我国目前对肩关节多向不稳及相关康复的认识尚有较大提升空间，较多康复手法与康复器械尚未引入国内。科学康复有助于巩固手术疗效，恢复患者日常生活功能，提高患者满意度，是未来关节镜手术蓬勃发展的有力保障。

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2016-01-25）

（本文编辑：陈丽）

国家自然科学基金（81271958、81572108）；国家高技术研究发展计划（2015AA033703）

200040 上海，复旦大学运动医学中心，复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科

陈世益，E-mail:chenshiyi888@163.com