控制性低中心静脉压在腹腔镜肝叶切除术中的应用

朱荣涛，郭文治，李捷，王勇，马秀现，张水军

（郑州大学第一附属医院 1. 肝胆胰外科 2. 麻醉科，河南 郑州450052）

腹腔镜肝脏部分切除术效果确切，逐渐在临床广泛应用，而术中尽可能的减少出血、保持操作视野的清晰是腹腔镜肝叶切除术的关键技术之一，也是精准外科的基本要求[1]。控制性低中心静脉压（CLCVP）即是通过各种方法将中心静脉压（CVP）控制在0～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）水平，同时维持动脉收缩压（SBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），从而减少术中出血[2]。但是，目前不同方式的CLCVP无统一操作标准，虽然其在肝脏切除术中取得了一定临床效果，却一直存在争议。既往临床研究多关注于CLCVP在开腹肝脏切除术中的应用，且临床研究多是没有区分不同肝叶切除方式的不同应用效果[3-5]。所以，有必要进一步探讨CLCVP在腹腔镜肝叶切除术中应用的可行性及在不同腹腔镜肝叶切除方式的具体效果。

本研究回顾性分析2013年9月—2017年7月郑州大学第一附属医院施行的腹腔镜肝脏切除术患者，共筛选纳入97例，探讨腹腔镜肝脏切除术中应用CLCVP的可行性及不同腹腔镜肝叶切除方式的具体临床效果，为CLCVP选择性的应用于腹腔镜肝叶切除术提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析腹腔镜肝脏切除术的临床资料，按照肝叶切除范围大小分为腹腔镜复杂肝脏切除术（左半肝切除、右半肝切除、肝中叶切除）及腹腔镜简单肝叶切除术（左外叶切除、边缘部分不规则肝叶切除）。纳入患者的排除标准：⑴ 术前患高血压、心脏病、肾病及肝功能Child分级C级患者；⑵ 既往上腹部手术史；⑶ 术前应用抗凝药物；⑷ 合并血液系统疾病；⑸ 非肝脏边缘不规则肝叶切除患者；⑹ 术中中转开腹手术患者；⑺ 术中终止CLCVP措施患者。共筛选纳入患者97例，其中术中应用CLCVP措施组患者53例（CLCVP组），术中正常中心静脉压对照组患者44例（对照组），各组患者间年龄、术前谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、尿素氮（BUN）等临床资料均进行统计学齐性检验，两组患者术前ALT、ALB、TBIL、BUN等临床资料均无统计学差异（均P＞0.05）（表1）。

表1 患者术前临床资料（±s）Table 1 Preoperative data of the patients (±s)

表1 患者术前临床资料（±s）Table 1 Preoperative data of the patients (±s)

组别 n 年龄（岁） ALT（U/L） ALB（g/L） TBIL（mmol/L） BUN（mmol/L）CLCVP组简单肝叶切除 15 57±13.2 67.8±19.51 41.2±8.33 32.7±10.65 4.7±1.05复杂肝叶切除左半肝切除 16 56±12.8 59.3±18.72 39.1±5.26 35.8±12.53 5.3±1.13右半肝切除 14 53±11.3 63.5±17.92 43.3±7.81 36.7±13.82 4.8±1.52肝中叶切除 8 55±10.9 71.6±19.83 45.2±6.15 39.3±15.81 5.7±1.39对照组简单肝叶切除 18 56±11.7 68.3±17.59 42.5±8.16 35.3±11.87 4.6±1.32复杂肝叶切除左半肝切除 12 55±12.3 62.1±18.25 38.2±6.37 37.9±12.64 5.1±1.81右半肝切除 9 57±12.7 65.2±17.36 45.3±5.63 38.31±15.27 4.7±1.76肝中叶切除 5 53±11.5 69.7±19.23 43.5±7.81 37.8±12.5 5.9±1.90 P（CLCVP组vs.对照组）全组 0.872 0.192 0.317 0.165 0.216简单肝叶切除 0.836 0.235 0.298 0.228 0.309复杂肝叶切除 0.857 0.163 0.362 0.127 0.198

1.2 CLCVP实施措施

患者均采用气管插管静吸复合全麻下手术，术前行右颈深静脉穿刺置管接中心静脉测压装置，参照既往方法[6-7]，患者取仰卧头高脚低15°体位，术中CO2气腹压力为10～12 mmHg，切肝开始时在麻醉医师的配合下，通过控制液体输入量及采用复合静脉麻醉控制CVP在2～5 cmH2O，如CVP仍＞5 cmH2O，静脉输注少量硝酸甘油降低CVP。如果术中血压过低，应用去氧肾上腺素或多巴胺维持血压，保持术中动脉SBP≥90 mmHg或者平均动脉压（MAP）≥60 mmHg，各组患者尿量不少于1 mL/（kg·h）。肝切除完毕后患者快速给予4%羟乙基淀粉溶液使CVP回升至6 cmH2O以上。患者术中血红蛋白低于80 g/L开始输血，CLCVP期间从麻醉诱导后到肝脏病灶切除并止血完成后限制液体的输入量，而在肝脏创面止血完成后通过快速输注晶体液和胶体液使中心静脉压恢复到正常水平。

1.3 腹腔镜肝叶切除手术方式

麻醉后患者仰卧位，根据肝脏病灶位置建立操作孔，游离肝脏，术中腹腔镜超声探查明确病灶与血管、胆管关系，确定肝叶预切除范围。体位变换为头高15°体位，常规肝门间断阻断15 min/次，控制性低中心静脉压实施后切肝，应用超声刀或LigaSure系统进行肝实质离断，钛夹或生物夹夹闭肝脏断面较大管道血管及胆管，必要时应用腹腔镜切割闭合器处理肝脏断面分支肝蒂及肝静脉，肝断面双极电凝止血，局部适时缝扎，肝脏断面操作完成后中心静脉压迅速升高至正常水平。所有患者除外CLCVP处理不同，其余处理及治疗方式均相同，术中出血量估计超过总血容量的25%或血红蛋白低于80 g/L时输注浓缩红细胞，必要时输注血浆制品。

1.4 监测指标

术中常规麻醉连续监测心电图（ECG）、有创动脉压（IBP）、CVP、动脉血气分析及尿量；统计术中出血量、肝叶切除时间、输血量及肝门阻断时间，术后24 h采静脉血检测患者术后血浆ALT、总TBIL、BUN水平，术后并发症的诊断和分级依据Clavien-Dindo分级标准[8-10]，统计Clavien-Dindo分级III级以上并发症，术中术后的肺栓塞并发症单独统计。

1.5 统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组均数比较采用t检验和单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。所有的理论数T≥5并且总样本量（n）≥40，用Pearson χ2进行检验；如果理论数T＜5但T≥1，并且n≥40时用连续性校正的χ2进行检验；如果有理论数T＜1或n＜40，则用Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CLCVP安全性分析

所有患者术中未出现严重并发症，顺利完成手术；CLCVP组与对照组术中尿量无统计学差异（P＞0.05）；CLCVP组术后第24 h测定ALT、TBIL较对照组患者轻度升高，但无统计学差异（P＞0.05）；所有患者术后24 h测定血BUN，组间比较无统计学差异（P＞0.05）；术后III级以上并发症CLCVP组及对照组分别出现6例、5例，其中CLCVP组患者术后胆汁漏5例，3例患者经过局部穿刺引流痊愈，2例轻度胆汁漏术后8 d自愈；对照组患者术后胆汁漏4例，其中2例患者经过局部穿刺引流痊愈，2例患者轻度胆汁漏术后10 d自愈。两组术后肝脏创面局部腹腔感染各出现1例，均经过局部穿刺加强引流、抗感染药物应用而痊愈，全部患者术中及术后均未出现有临床症状的肺栓塞并发症（表2）。

表2 CLCVP的安全性分析Table 2 Safety analysis of CLCVP

2.2 CLCVP在不同腹腔镜肝叶切除术式中的效果

与对照组比较，全部CLCVP组患者整体分析，术中出血量、输血例数、术中输血量均明显降低（均P＜0.05），但切肝时间两组间无统计学差异（P＞0.05）；进一步亚组间比较发现，在腹腔镜简单肝叶切除组，CLCVP组与对照组均较复杂肝脏切除患者手术时间缩短，但CLCVP组与对照组间无统计学差异（P＞0.05），且两组患者术中出血量少而均未输血；腹腔镜复杂肝叶切除组的CLCVP组术中出血量、输血例数、术中输血量均较对照组明显减少（均P＜0.05）；对比住院天数发现，无论总体还是亚组比较，术后两组患者住院时间无统计学差异（均P＞0.05）（表3）。

表3 CLCVP在不同腹腔镜肝叶切除术中的临床效果比较Table 3 Comparison of the clinical variables of using CLCVP in different types of laparoscopic hepatic lobectomy

3 讨 论

肝脏是人体最大的实质消化器官，血流量约占心排量的1/4，且肝脏实质组织脆弱，同时存在肝动脉、门静脉血液供应系统及肝静脉血液回流系统，肝内血管分布比较复杂，所以，既往肝叶切除术中常出现肝脏断面的大量出血，控制切肝术中肝脏断面的出血成为肝脏外科的关键技术及难点[11-12]。由于肝脏血液供应来源于肝动脉及门静脉，在控制肝脏出血措施中既往的肝门阻断是传统和经典的方法[13-14]，但是肝门阻断有其时间的限制性，且存在肝静脉回流肝脏血液的特性，使单一肝门阻断很难完全控制肝脏断面的出血。本研究筛选纳入的患者均行常规腹腔镜下肝门阻断，既为CLCVP措施保证了基础的入肝血流阻断，同时排除了肝门阻断策略的不同在CLCVP中的影响。

通过传统的肝门阻断减少了入肝血流，降低了部分肝脏断面出血，但是肝静脉系统在断面出血中同样起到了重要作用[15-16]。研究[17-18]表明，肝脏断面的出血与肝静脉血管的压力差和血管半径正相关，而肝静脉压力与中心静脉压相关，所以理论上通过控制中心静脉压可以减少肝静脉引起的肝脏断面出血。在肝叶切除术中，当CVP＞5 cm H2O时肝脏断面失血量明显增加，而控制CVP后即使损伤直径相同大小的肝静脉，由于肝静脉压力降低，出血也能够明显减少[2,19]。临床研究[20]发现，通过控制中心静脉压减少肝静脉出血在肝硬化患者中效果更明显，由于目前我国肝叶切除患者多有肝炎后肝硬化基础，所以CLCVP更具有临床应用意义。

本研究通过97例腹腔镜肝叶切除术患者总体分析发现，CLCVP能够明显减少腹腔镜肝叶切除术中出血量及术中输血量（P＜0.05），说明CLCVP措施在肝脏部分切除中发挥了明显的作用，与既往临床研究观点一致[5,7]。但是既往研究并没有区分不同难易程度的肝叶切除手术，无法具体分析CLCVP在不同腹腔镜肝叶切除手术方式的应用效果。由于CLCVP潜在的脏器损伤，其是否适用于全部腹腔镜肝脏切除术，应进一步精确分组对待。本研究发现，在腹腔镜简单肝叶切除术组（左外叶切除、边缘部分不规则肝叶）患者，CLCVP措施并不能降低腹腔镜切肝术中出血量、切肝时间、术中输血量；而在包括腹腔镜左半肝切除术、右半肝切除术、肝中叶切除术等复杂腹腔镜肝叶切除术患者中，CLCVP措施能显著降低术中出血量、输血例数、术中输血量。所以，CLCVP措施更适用于腹腔镜左半肝切除、右半肝切除及肝中叶切除等复杂腹腔镜肝叶切除术患者，应选择性的应用于复杂的腹腔镜肝叶切除术患者。

CLCVP最早由Blumgart等[21]应用于肝叶切除术，并取得了明显效果，减少了手术中出血量，后期临床应用也取得了明显效果[22]。但是，由于CLCVP需要降低平均动脉压（MAP）≥60 mmHg，理论上可能会影响重要器官的有效循环灌注而导致潜在的器官损伤，其安全性存在一定争议[23]。本研究中发现通过体位、液体输入的控制及合理应用血管活性药物，CLCVP患者并未出现明显肝肾功能损害，与正常CVP患者比较其血BUN无明显变化。CLCVP组患者术后肝功能指标ALT及TBIL轻度升高，但是无统计学意义。推测低中心静脉压虽然可能短时间影响肝细胞功能，但是通过CLCVP措施而缩短了肝脏断面处理时间，也就减轻了肝门阻断等因素对肝损伤的可能性，结果使CLCVP措施并不显著改变肝脏功能。肝脏切除术后常见的主要并发症胆汁漏及肝脏断面感染并未增加，由于创面出血减少，操作的清晰度增加，可能会降低术后胆汁漏及出血的风险，但两组患者比较未见统计学差异。所以，CLCVP能否影响腹腔镜肝叶切除术术后胆汁漏及出血并发症的出现，其效果有待于进一步大样本的累积。

肺栓塞是腹腔镜手术的严重并发症之一，尽管肝脏手术中发生肺栓塞的严重并发症比较少见，但后果多较严重。部分研究发现，CLCVP在个别患者容易出现肺栓塞的严重并发症[24-25]，尤其在腹腔镜手术操作中CO2气腹压力的升高与低CVP共同作用下，该并发症理论上更易形成[26]。但相关部分动物研究发现，低CVP并不增加CO2肺栓塞的危险性[27]。本研究全部CLCVP患者并未出现明显的有症状的肺栓塞并发症，推测由于腹腔镜操作的视野放大效应及术野出血减少而增加了术野的清晰度，部分避免了肝静脉的明显破裂损伤，并且控制腹腔CO2压力波动于尽可能低的范围（l0～12 mmHg），同时CVP控制于2 cm H2O以上，两者综合因素降低了肺栓塞的可能性。所以，通过加强术中麻醉管理和监测、综合应用血管活性药物，在腹腔镜肝切除术中应用CLCVP的措施是安全可行的。

综上所述，在腹腔镜肝叶切除手术中应用CLCVP措施是安全可行的。CLCVP能够明显降低腹腔镜切肝术中的出血量、术中输血量，尤其在腹腔镜复杂肝叶切除术中效果更显著。所以，CLCVP应选择性的应用于腹腔镜肝叶切除术。

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