腹腔镜下射频消融治疗小肝癌的临床疗效分析

张发鹏，袁荣发，张引，余晓雯，王文龙，欧阳永鹏，伍明明，罗志强

（南昌大学第二附属医院 肝胆外科，江西 南昌 330006）

射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是继手术切除和肝移植之后小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）的又一种根治性治疗手段[1-3]，且具有微创、风险小、可重复性高等特点[4-6]，一般在CT引导下经皮射频消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA），但对于特殊部位（靠近膈顶、胃、胆囊及肝表面等）的肿瘤往往易出现副损伤或消融不彻底[7]，而腹腔镜下射频消融（laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA）可有效弥补上述不足。笔者通过比较我院LRFA、PRFA、手术切除3种方式治疗小肝癌的治疗效果、术后恢复情况、3年复发率、无瘤生存率及总生存率，评估LRFA在小肝癌治疗中的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月—2013年10月南昌大学第二附属医院收治的90例原发性肝癌患者[按卫生部原发性肝癌诊疗规范（2011年版）制定的原发性肝癌诊断标准]纳入本研究。入选标准：⑴ 初发的原发性肝癌，未接受过任何抗癌治疗；⑵ 肿瘤直径≤5 cm，无子灶，无血管及远处转移；⑶ 肝功能Chlid-Pugh A级或B级，或经护肝治疗后达到该标准。排除标准：⑴ 有血管或邻近组织器官侵犯；⑵ 有淋巴或远处转移；⑶ 有凝血功能障碍；⑷ 有手术或视频消融的其他禁忌证。90例患者分别行LRFA（肿瘤均位于肝脏表面，LRFA组）、CT引导PRFA（PRFA组）、开腹手术切除（手术切除组），每组各30例。3组患者性别、年龄、肿瘤直径等术前一般资料比较，无统计学差异（均P＞0.05）（表1）。

表1 患者一般资料（n=30）Table 1 General clinical characteristics of the patients (n=30)

1.2 治疗方法

LRFA：全身麻醉，均采用三孔法。⑴ 腹腔镜下先探查腹腔，确定肿瘤部位及是否转移；⑵ 充分显露肿瘤，必要时游离相应的肝周韧带；⑶ 射频电极针（StarBurstXL/25 cm，RITA公司，美国）在腹腔镜直视下穿刺病灶布针，按说明书操作2～3次、均多方位布针进行消融。消融的范围包含肿瘤和其周边0.5～1.0 cm的肝组织范围。每次消融后常规原针道消融避免出血及肿瘤种植。CT引导下PRFA：采用腹壁局部麻醉，常规消毒铺巾，在CT引导下将电极插入肝脏肿瘤中心，按说明书操作进行消融，消融范围同射频消融组。在CT监控下观察肿瘤病灶获完全消融。开腹手术切除：采用气管插管全身麻醉，开腹后先探查腹腔，结合术中B超明确病灶部位及范围，根据肝功能情况行规则性或不规则性肝切除方法行肿瘤根治性切除，切除范围至少包括肿瘤周围2 cm非瘤肝组织。

1.3 观察指标及随访

⑴ 术前及术后第1、3、7天肝功能变化；⑵ 术前及术后1、2个月AFP的变化；⑶ 手术时间；⑷ 术中出血量；⑸ 围手术期并发症；⑹ 住院时间；⑺ 肿瘤清除程度：在治疗后1个月行肝脏增强CT检查，结合AFP判断肿瘤是否完全清除（complete response，CR）；⑻ 复发情况：所有患者于术后或射频后1个月行肝脏增强CT及血AFP检查，定期随访，术后第1年每3个月复查1次B超及血AFP，术后第2、3年每半年复查1次B超及血AFP；⑼ 无瘤生存率和总生存率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件来进行所有的统计分析。对于计量资料，使用Gaussianity检验来确保数据的同质性，数据表达为均数±标准差（±s），由单变量ANOVA比较。ANOVA检验的同时，3组数据的两两比较由LSD或Bonferroni检验实现。对于不符合正态分布的多组样本之间比较采用了Wilcoxon秩和检验。对于定性（分类）资料，采用Pearson χ2检验。用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank检验比较无瘤生存率和总生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后AFP及肝功能变化

术后1个月3组AFP浓度均明显低于术前（均P＜0.05）；术后2个月AFP浓度均恢复至正常水平；治疗后3组同期AFP比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后各组第1、3天肝功能指标均较术前明显升高（均P＜0.05），术后第7天ALT、AST、TBIL均有所回落，LRFA组和PRFA组与术前比较，无统计学差异（均P＞0.05），而手术切除组与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后ALT、AST、TBIL同期比较，LRFA组和PRFA组无统计学意义（均P＞0.05），而手术切除组明显高于其他两组（均P＜0.05）（表2）。

表2 术后各组AFP及肝功能指标比较（n=30，±s）Table 2 Comparison of postoperative AFP levels and liver function parameters among the 3groups (n=30, ±s)

表2 术后各组AFP及肝功能指标比较（n=30，±s）Table 2 Comparison of postoperative AFP levels and liver function parameters among the 3groups (n=30, ±s)

注：1）与手术切除组与同时间点比较，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. surgical resection group of the same time point

指标 LRFA组 PRFA组 手术切除组AFP（g/L）术后1个月 52.6±32.1 60.4±34.8 58.7±44.5术后2个月 15.6±7.1 16.4±6.8 18.7±9.5 ALT（U/L）术后第1天 109.6±41.31) 90.8±45.61) 150.4±53.7术后第3天 125.3±36.11) 116.2±37.71) 219.5±47.6术后第7天 37.8±10.61) 30.5±9.61) 82.3±32.1 AST（U/L）术后第1天 90.4±32.71) 87.8±36.91) 144.6±51.3术后第3天 122.3±24.81) 117.4±26.51) 211.5±45.2术后第7天 28.6±11.31) 30.7±12.81) 76.3±35.9 TBIL（mol/L）术后第1天 19.2±10.91) 17.4±6.71) 80.3±26.7术后第3天 30.4±8.11) 28.6±7.41) 107.8±21.4术后第7天 16.8±7.51) 15.3±6.91) 40.6±13.2

2.2 围手术期并发症及其他结果

LRFA组和PRFA组的手术时间明显短于手术切除组（P=0.024），术中出血明显少于手术切除组（P=0.017），住院时间也明显短于手术切除组（P=0.031）。手术切除组术后并发症：胆瘘2例，肺部感染3例，胸腔积液2例，出血1例，腹腔积液1例，切口愈合不良1例；LRFA组术后并发症：发热1例，腹痛1例；PRFA组术后并发症：发热2例，腹痛4例，胸腔积液1例，皮肤灼伤1例。出现并发症患者经对症治疗后均完全缓解。3组间并发症的发生率差异有统计学意义（P=0.028），LRFA组并发症发生率明显低于PRFA组和手术切除组（P＜0.05），而后两者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月影像学及AFP结果表明LRFA组和手术切除组60例患者均达到CR，PRFA有4例未达到CR，2例进行了肝动脉栓塞化疗（TACE），2例进行了第2次PRFA治疗。PRFA组的肿瘤完全清除率明显低于其他两组，差异有统计学意义（P=0.016）（表3）。

表3 各组围手术期指标比较（n=30）Table 3 Comparison of perioperative variables among the 3 groups (n=30)

2.3 无瘤生存率及复发情况

以36个月为随访期限，3组均无失访。LRFA组、PRFA组、手术切除组3年内复发率分别为33.3%、60.0%、26.7%，差异有统计学意义（P=0.021）。复发后将综合考虑患者的残余肝脏功能、肿瘤生长形态、大小、位置等方面的因素，选择手术、TACE、局部消融治疗以及姑息性镇痛等治疗。LRFA组、PRFA组、手术切除组的3年无瘤生存率分别为66.7%、40.0%、73.3%。3组的无瘤生存率采用Kaplan-Meier检验有统计学意义（χ2=8.480，P=0.014），PRFA组的无瘤生存率明显低于其他两组（图1）。PRFA组与LRFA组之间差异有统计学意义（χ2=3.925，P=0.048），同样与手术切除组比较时差异也具有统计学意义（χ2=7.265，P=0.007），而LRFA组和手术切除组之间差异无统计学意义（χ2=0.393，P=0.531）。

2.4 总生存率

在3年随访中，共1 4例患者死亡。LRFA组、PRFA组、手术切除组的3年总生存率分别为8 6.7%、7 6.7%、9 0.0%。采用Kaplan-Meier检验，3组的总生存率差异无统计学意义（χ2=2.396，P=0.302）（图2）。

图1 各组3年无瘤生存率曲线Figure 1 The 3-year disease-free survival curves of the three groups

图2 各组的3年总生存率曲线Figure 2 The 3-year overall survival curves of the three groups

3 讨 论

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤[8-9]，目前其主要治疗方式[10-12]包括：手术切除、RFA、肝移植、TACE、无水酒精消融术（PEI）等，由于肝移植昂贵的治疗费用以及肝脏供体的短缺，肝移植无法广泛开展[13-14]。我国肝癌临床治疗中大多采取手术切除[15-16]，且我国绝大部分肝癌患者合并不同程度的肝硬化，因此手术风险大，部分患者不能耐受手术，而射频消融则为此类患者提供了另一种根治性治疗方式。

RFA的直接作用是热毁损肿瘤组织[17-22]，同时打破了肿瘤与宿主之间的动态平衡，激活机体局部和整体免疫系统，发挥独特抗肿瘤作用[23-25]。有研究[26-27]表明，肿瘤患者免疫功能低下和紊乱，而肿瘤细胞可以多种方式逃避免疫系统的监控。研究[28-30]表明患者术后免疫功能状况与肿瘤的复发、预后密切相关，射频消融术不仅能够清除病灶，还能够强化患者的免疫功能。因此RFA治疗肝癌，不仅仅是单纯物理性肿瘤消融，还可通过免疫增强获得全身治疗，是局部治疗和全身治疗的统一。由于射频消融毁损范围是以布针点为中心的球形区域，而要治疗体积较大或不规则生长的肿瘤，就需要多次烧灼[31-33]。PRFA治疗过程中高温产生蒸气及用二维影像技术的引导，使得其在治疗中很难区分已发生坏死的和残留的癌组织，也很难再精确穿刺定位进行多次消融。因此，传统的PRFA治疗肝肿瘤相对容易毁损不全和病灶残留，这在一定程度上增加了复发的风险[34]。相比于PRFA，LRFA可以在直视下进行操作及监测消融范围，准确定位肿瘤，灵活进行多点、多方位布针，达到肿瘤的完全毁损；同时，腹腔镜下可牵开肝脏周围组织及器官，充分暴露肿瘤，减少对周围组织的损伤，有效降低胆囊损伤、胃肠道损伤等并发症；此外，腹腔镜下易于识别和处理穿刺针道出血，清理腹腔内积血，减少腹腔感染。

由于医院当时未引进腹腔镜超声设备，故本次研究中LRFA组纳入的病例均为单发的位于肝脏表面的肝癌患者。本研究结果显示：PRFA组肿瘤完全清除率低于LRFA组，而围手术期并发症、复发率较LRFA高，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。但术中出血量、术后肝功能、住院时间两组比较无统计学差异（P＞0.05）。而LRFA组与手术切除两组之间复发率、3年无瘤生存率及总生存率之间差异均无统计学意义（P＞0.05），但手术切除组术中出血量大，手术时间、术后住院时间明显较LRFA组长，患者术后肝功能恢复慢。因此，对于小肝癌治疗，LRFA具有创伤小、肝功能影响小优势，对于一些对于肝功能差、局部肝切除对肝功能打击较大和风险较高的肝癌患者，选择LRFA治疗可减小手术风险，同时又可达到与手术切除相同的根治性效果。

综上所述，本研究表明LRFA不仅具有术后恢复快、出血量少、住院日短等优点，其3年复发率、无瘤生存率及总生存率与手术切除无明显差异，可作为小肝癌的首选治疗方案之一。由于样本量少，随访时间短，还需要更多循证医学证据来进一步研究LRFA对于小肝癌的疗效。

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