不同治疗方法对肱骨干骨折并桡神经损伤的疗效分析

不同治疗方法对肱骨干骨折并桡神经损伤的疗效分析

白晨平1)庞悦平2)

1)郑州市骨科医院郑州4500002)河南永城市人民医院永城476600

【关键词】肱骨干骨折；桡神经损伤；神经探查术；保守治疗

【中图分类号】R683.4

肱骨干骨折是临床骨科常见损伤。桡神经在肱骨中下1/3处沿桡神经沟贴近骨干向下走形，因而发生在此段的肱骨骨折易导致桡神经损伤。文献[1]报道，肱骨干骨折合并桡神经损伤的发生率为11%～12%。目前，对于此类损伤的治疗方式选择尚存在一定争议，笔者对我院部分合并桡神经损伤的肱骨干骨折患者进行对照研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2012-03—2014-12收住我院的92例肱骨干骨折患者的临床资料，均合并骨折同侧桡神经损伤。纳入标准[2]：(1)患者及其家属知情同意；(2)存在垂腕、垂指、垂拇畸形掌指关节伸直障碍等桡神经损伤症状；(3)单侧肱骨干骨折，年龄18～60岁；(4)受伤至治疗时间1周内。排除标准：(1)患肢既往外伤史；(2)合并脊髓空洞症、颈椎病以及周围神经病变等影响神经功能评估的疾病；(3)存在精神障碍，治疗、随访依从性差。男58例，女34例；骨折部位：左侧41例，右侧51例；致伤原因：车祸伤29例，高处跌落21例，摔伤19例，重物砸伤12例，机器绞伤7例，其他4例。依据治疗方案的不同分为对照组47例，给予保守治疗；研究组45例，实施早期神经探查术治疗。2组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组：采取桡神经保守治疗，其中石膏或夹板固定26例：采用标准的悬垂石膏，依靠石膏自身的重量进行骨折牵引，达到并维持复位。每周拍摄X线片，及时矫正成角或分离畸形。在伤后1～2周，患肢肿胀消退、疼痛减轻后更换为夹板固定。外固定支架固定5例，逆行髓内钉固定4例，顺行髓内钉固定12例，具体操作依据骨折治疗AO原则实施。

1.2.2研究组：给予早期桡神经探查清理术、骨折钢板螺钉内固定治疗：骨折处清创，断端复位，钢板螺钉内固定。然后行桡神经游离、探查，术中根据桡神经探查情况实施相应处理：对于桡神经断裂、外膜下淤血者，在减压处理后，断端给予无张力吻合；若桡神经外膜完整，可仅行神经松解术治疗，同时对粘连处进行对应处理。手术严格参照AO原则进行，尽量减少桡神经剥离，防止伤及神经引起继发损伤。

1.3观察指标患者均给予门诊或电话随访6～12个月，观察2组二次手术、神经功能恢复情况以及恢复时间等相关临床指标。

1.4神经功能评定神经功能评定标准参照中华医学会手外科分会制定的桡神经修复后功能评定试用标准以及相关文献[3-4]，神经功能完全恢复：患肢桡神经支配区域感觉完全恢复，指伸肌力5级；部分恢复：桡神经支配区域感觉较对侧减退，伸指肌力<5级；未恢复：桡神经功能较治疗前无明显改善。

1.5统计学分析采用SPSS 19.0统计软件对所采集数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用四格表卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

研究组手术探查发现，神经断裂2例(4.4%)，神经挫伤21例(46.7%)； 2组二次手术率、神经功能完全恢复率以及恢复时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

表1　2组相关治疗指标比较　[ n(%)]

3讨论

3.1桡神经损伤特点桡神经损伤是临床肱骨干骨折较为多见的并发症。桡神经由C5～8以及T1的前支组成，随肱深动脉向外下走行，在肱骨中段沿桡神经沟由背侧向外下，紧贴肱骨。另一方面，桡神经在穿过外侧肌间隔时被肌肉腱膜包裹，位置固定。因此，在发生肱骨干中下段骨折时，极易导致桡神经受到损伤，而由于解剖结构的原因，肱骨干骨折易发生于中下部[5]，本例92例患者肱骨干骨折均发生在中下段。在桡神经损伤后如不给予合理处理，则对肱骨干功能以及神经功能的恢复造成严重影响[6]。

由于桡神经为混合神经，因此，在其损伤后，可出现支配区域的运动和感觉功能障碍，且上述感觉和运动功能障碍程度因神经损伤程度而异。在损伤早期，患者主要表现为相关支配区域的感觉障碍，如拇指、示指、中指以及手背桡侧半感觉麻木，前臂后侧感觉障碍。运动障碍表现比较明显，外侧肌间隔处桡神经损伤后其所属各伸肌出现广泛瘫痪，尺侧腕伸肌、桡侧腕长短伸肌、肱三头肌、伸指总肌、肱桡肌、示指、小指固有伸肌以及旋后肌均瘫痪，因而可表现为患侧腕下垂、掌指关节伸直障碍、各手指下垂、拇指外展不能，同时伴前臂旋后障碍，患侧前臂背侧肌肉出现萎缩，腕部向两侧活动障碍等。根据上述表现可初步判定桡神经损伤，但无法对损伤类型进行明确诊断[7]。

3.2手术方式的选择目前，对于肱骨干骨折所引起的桡神经损伤的治疗方式选择仍存在争议。有学者认为，合并桡神经损伤的肱骨干骨折患者所表现出的神经损伤症状多属于暂时性的神经失用症，不建议实施急性手术干预，通过保守治疗可完全获得恢复。而部分学者则认为，单纯依据桡神经损伤症状无法完全明确神经损伤类型和性质，单纯给予保守治疗存在一定的治疗盲目性[8]，而早期实施神经探查并对骨折进行有效固定可减少骨折断端对神经造成卡压的风险[9]。

笔者对92例合并桡神经损伤的肱骨干骨折患者进行对照分析，结果显示，采取保守治疗和早期探查的患者在神经恢复情况、二次手术率等项目比较中均无显著差异，表明不同治疗方式均未对神经功能的恢复造成影响。笔者认为，桡神经损伤不应对肱骨干骨折的治疗方式选择造成影响，合并桡神经损伤的肱骨干骨折并非实施切开复位的绝对指征，对于粉碎性骨折以及不宜对骨折采取保守治疗或髓内固定的患者，在切开复位的同时可酌情进行神经探查清理；反之，则仅行石膏或甲板固定或闭合髓内钉固定，无需进行早期神经探查。不过应在治疗期间密切观察患者神经功能恢复情况，一般在3个月内未恢复者，应积极考虑手术探查。

参考文献4

[1]Sarmiento A,Zagorski JB,Zych GA,et al.Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis[J].Journal of Bone and Joint Surgery: American Volume,2000,82(4):478-86.

[2]张平德.一期桡神经探查与保守治疗在肱骨干骨折合并桡神经损伤患者神经功能恢复影响的对比研究[J].临床和实验医学杂志,2014,13(1):41-43.

[3]周海清.肱骨干骨折合并桡神经损伤不同治疗方法的临床分析[J],神经损伤与功能重建,2013,8(4):305-306.

[4]刘洪波,张伯松,贺良,等. 肱骨干骨折合并桡神经损伤一期桡神经探查与保守治疗的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(9):801-804.

[5]韦存生.肱骨骨折合并桡神经损伤的治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(7):100-101.

[6]汤俊君,张建,张永刚,等.肱骨干骨折合并桡神经损伤早期神经探查与保守治疗对神经功能恢复率的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(24):79-80.

[7]刘战江.肱骨干骨折合并桡神经损伤33例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(7):59-60.

[8]李江涛. 一期桡神经探查与保守治疗肱骨干骨折并桡神经损伤疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(23):128-129.

[9]陈云浪,邹尚浏,何生.肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗体会[J].广东医学院学报,2012,30(6):661-662.

(收稿2015-01-25)