不同剂量甘露醇降低颅内压效果的系统评价

不同剂量甘露醇降低颅内压效果的系统评价

郑州大学第二附属医院郑州450014

【摘要】目的系统评价应用不同剂量甘露醇治疗颅内压增高的效果，为临床使用甘露醇的用量提供依据。方法计算机检索The Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EMbase、Google学术搜索引擎、知网、万方、维普、中文生物医学期刊数据库，纳入使用125 mL(或0.25～0.5 g/ kg- 1)和250 mL(或0.5～1 g/kg- 1)两种剂量的20%甘露醇降低颅内压的随机对照试验(RCT)，检索时限均为建库至2014-06。由2名评价者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取和方法学质量评价，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果最终纳入6个RCT，共1 582例患者。经Meta分析，5篇文章中125 mL与250 mL的20%甘露醇降低颅内压效果差异无统计学意义(P>0.05)，6篇文章显示，125 mL的20%甘露醇不良反应较250% mL的20%甘露醇少。2篇文章治疗结束时2组的病死率相同。结论125 mL与250 mL的20%甘露醇降低颅内压效果相当，而125 mL甘露醇的不良反应<250 mL甘露醇，推荐临床使用125 mL甘露醇降低颅内压。

【关键词】甘露醇；不同剂量；颅内压；系统评价

通讯作者孟醒李俊玲()曹冰莹杨春李亚丽

【中图分类号】R977.7

甘露醇是降低颅内压最常用的药物，但目前对于甘露醇的用法及用量存在争议，各国脑卒中防治指南推荐的用量各不相同。中国脑血管病防治指南推荐的用量为20%甘露醇125～250 mL快速静滴，6～8 h/次，一般情况应用5～7 d；欧洲卒中促进会卒中治疗指南[1]推荐的用法为25～50 g/3～4 h；而美国卒中治疗指南[2]则推荐小剂量使用：0.25～0.5 g/(kg·6 h)。本文比较不同剂量甘露醇使用的有效性和安全性，从而为临床合理应用甘露醇提供证据。

1资料与方法

1.1纳入文献标准(1)研究设计：以中英文发表的随机对照实验(RCT)为准。(2)研究对象：临床试验纳入的颅内压增高患者，年龄、性别不限。(3)治疗组采用小剂量20%甘露醇125 mL(或0.25～0.5 g/kg)静滴，对照组采用大剂量20%甘露醇250 mL(或0.5～1 g/kg)静滴,给药间隔6～12 h,疗程≤3周。2组在对症治疗的同时均未使用其他脱水药物。(4)结局指标：采用下列一项或多项疗效判定指标的试验均被纳入：①治疗期间颅内高压症状或病灶的改善情况(恶心、呕吐、视神经乳头水肿消退情况)；②不良反应发生情况:由甘露醇引起的肾功能损害、急性心衰、电解质紊乱等；③治疗结束时及随访期末(至少3个月)的神经功能缺损变化或改善情况、病死率、致残率和生存质量评价。

1.2检索策略(1)检索词：英文检索词:mannitol,manicol,stroke,cerebral apoplexy,acute cerebral accident,cerebral infarction,cerebral hemorrhage,cerebral edema,intracranial pressure (ICP),dose,dosage等；中文检索词:甘露醇、脑卒中、脑梗死、脑出血、脑水肿、颅内压、小剂量、半量、不同剂量等。以上述词语作为检索主题词、自由词、运用逻辑符、通配符制定检索式。(2)检索范围：The Cochrane Library、PubMed、Ovid、Web of Science、EMbase、Google学术搜索引擎、知网、万方、维普、中文生物医学期刊数据库，检索时限均为建库至2014-06。

摘要1.3文献筛选、资料提取与质量评价2位研究者分别独立阅读文献的题目和，排除明显不符合纳入标准的试验，然后进一步阅读全文，以确定其是否真正符合纳入标准。交叉核对2人纳入试验的结果，对存在分歧的试验进行讨论，仍不能决定时参考第三位研究者的意见。之后按照统一的资料提取表提取以下资料：(1)试验的基本情况；(2)试验组和对照组的干预措施；(3)结局指标及评定时间；(4)研究结论。

2位研究者分别独立按照Cochrane 5.1.0版本手册[3]推荐的文献质量评价标准评价纳入文献的质量。评价内容包括：(1)随机分组；(2)分配隐藏；(3)盲法；(4)退出和失访；(5)ITT分析；(6)基线比较。交叉核对2人评价结果，意见不一致时通过讨论解决，仍不能决定时参考第三位研究者意见。

2结果

2.1文献检索结果初检出298篇关于不同剂量甘露醇治疗颅内压增高的文献(The Cochrane Library=0；Web of science=16；Embase=0；OVID=38；PubMed=40；Google学术=0；CMCC=0；知网=65；万方=110；维普=29)，除去32篇重复文献，剩余266篇，通过阅读题目和摘要去除241篇，剩余25篇，4篇没有找到全文。阅读21篇全文文献，最终纳入6个RCT[5-10],共1 582例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程图

2.2最终纳入文献质量评价见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1颅内压改善情况：5项研究[4-8]描述了颅内压改善状况。采用固定效应模型分析，I2>50%，改为随机效应模型后I2仍大于50%，对5项研究分别做敏感性分析，最终将其中一篇[8]剔除，此时I2=0%，RR=1.08，95%CI(0.96，1.21)，P>0.05，说明余下4项研究的同质性良好，结果为使用125 mL及250 mL的20%降低颅内压的效果相同。

2.3.2不良反应发生情况：3项研究[5-6，9]通过尿素氮、血肌酐等指标的变化情况描述了治疗后肾功能的变化，meta分析结果显示三项研究同质性较好，尿素氮指标MD=-6.81,95%CI(-8.13，-5.49)，P<0.05；血肌酐指标MD=30.00，95%CI(-33.95，-26.05)，P<0.05，说明125 mL甘露醇组对肾功能的损害较小。另外三项研究[4，7-8]直接给出了肾功能异常的人数(治疗前肾功能正常)，结果显示RR=0.35，95%

表1　文献质量评价表

CI(0.24,0.50)，P<0.05，与上述三项研究尿素氮、血肌酐指标的结果一致，说明125 mL甘露醇组对肾功能的损害小于250 mL组。仅有一项研究[9]描述了电解质紊乱情况，结果为125 mL甘露醇组电解质紊乱情况较250 mL组轻。

2.3.3病死率：三项研究[4，6-7]描述了治疗结束时患者的病死率。经meta分析三项研究同质性较好，RR=0.70，95%CI(0.36,1.38)，P>0.05，说明2组患者在治疗结束时的死亡率基本一致。只有一项研究[5]对患者进行了随访，3个月后病死率也基本一致(P>0.05)。

3讨论

所纳入研究的Meta分析结果显示,应用小剂量甘露醇降低颅内压的效果与大剂量甘露醇无差异，而小剂量甘露醇的不良反应少于大剂量组，这与张蕾等[10]系统评价结果较为一致。该系统评价由于进行较早，故纳入的研究不含罗荣[4]的研究，文献质量均为B～C级，而本研究中纳入了此篇质量为A级的RCT试验，对于结果的描述可能更为准确。然而本系统评价所选用资料均为已发表的文献，缺乏灰色文献,倒漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚,与阴性结果的研究不易发表、纳入研究的方法学质量较低有关。

总之，本系统评价的结果表明，使用小剂量甘露醇与大剂量甘露醇降低颅内压时，在治疗效果方面并无差异，而小剂量甘露醇的不良反应较大剂量甘露醇少，因此推荐临床在使用125 mL的20%甘露醇降低颅内压。

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(收稿2014-10-18)