瑞芬太尼复合右美托咪定控制性降压在颅内动脉瘤栓塞术中的应用

瑞芬太尼复合右美托咪定控制性降压在颅内动脉瘤栓塞术中的应用

沈彦坡

漯河医学高等专科学校第一附属医院(漯河市中心医院)麻醉科漯河462002

【摘要】目的探讨瑞芬太尼复合右美托咪定在颅内动脉瘤栓塞术中的的临床应用。方法60例颅内动脉瘤患者，随机分为实验组(D组)和对照组(C组)，每组30例。2组均静脉注射芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg进行全麻诱导；采用异氟醚吸入并微量泵注丙泊酚、瑞芬太尼，间断注射维库溴铵进行麻醉维持。放置弹簧圈前开始进行控制性降压， D组以右美托咪定0.4μg/(kgh)持续泵注辅助控制性降压，C组持续性泵注生理盐水0.1μg/(kgh)。记录患者麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、颅内动脉瘤栓塞前(T2)、栓塞后(T3)和拔管时(T4)各时间点的HR和MAP；记录患者是否出现不良情况。结果D组控制性降压诱导时间和血压恢复时间长于C组，血压较C组稳定(P<0.05)；D组丙泊酚、瑞芬太尼用量较C组明显减少，患者未见体动、寒战不良反应。结论瑞芬太尼复合右美托咪可有效用于颅内动脉瘤栓塞术中的控制性降压。

【关键词】颅内动脉瘤；控制性降压；瑞芬太尼；右美托咪定

【中图分类号】R739.41

颅内动脉瘤是常见的脑血管病之一，随着诊断和介入治疗的发展，在颅内动脉瘤破裂早期采用栓塞治疗已成为首选的治疗方式[1]。在栓塞过程中有效控制血压、降低血管张力极为重要[2]。我院采用瑞芬太尼复合右美托咪定控制性降压应用于颅内动脉瘤栓塞术中，取得良好效果。现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选择我院2012-01—2014-01收治的颅内动脉瘤并实施介入栓塞治疗患者60例，男33例，女27例；年龄37～68岁，平均(46.4±9.3)岁；ASA Ⅱ～Ⅲ级，肿瘤(Hunt)分级Ⅱ～Ⅳ级。患者术前血红蛋白>100 g/L，未发现心、肺、肝、肾以及凝血功能异常。按照随机数表法将患者分为实验组(D组)和对照组(C组)，每组30例，2组性别、年龄、身高、体质量等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1　2组一般资料和控制性降压时间、血压恢复时间比较

1.2麻醉方法术前常规禁食8 h以上，麻醉前30 min肌内注射长托宁0.5～0.8 mg，苯妥英钠0.1 g。入室后开放静脉通路，常规检测心电图、平均动脉压(MAP)、心率( HR)、呼吸频率( RR)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)以及脑电双频指数。静脉注射芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、瑞芬太尼0.1 μg/min和维库溴铵0.1 mg/kg进行全麻诱导。气管插管后行间歇正压通气，潮气量(VT)8～10 mL/kg，呼吸12次/min，维持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg。采用异氟醚吸入(浓度1～3 MAC)并微量输注丙泊酚2～4 mg/(kgh)，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kgmin，间断注射维库溴铵0.04 mg/kg进行麻醉维持。

循环稳定后，D组以右美托咪定0.4μg/(kgh)持续泵注辅助控制性降压，C组持续性泵注生理盐水0.1μg/(kgh)。通过调整瑞芬太尼输入剂量使MAP降低至基础值的70%时，平均动脉压维持在60～65 mmHg。待血压稳定2～3 min后放置弹簧圈栓塞。在此过程中如心率低于60次/min，静脉注射阿托品0.25～0.3 mg。心率>100次/min，静脉注射艾司格尔0.2 mg/kg。栓塞完成通过调整异氟醚浓度和瑞芬太尼输注速率使血压逐渐回升至接近基础值水平。

1.3观察指标记录患者麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、颅内动脉瘤栓塞前(T2)、栓塞后(T3)和拔管时(T4)各时间点的HR和MAP；记录患者是否出现不良情况，如躁动、咳呛以及术后寒战等并发症的发生，记录每个患者丙泊酚和瑞芬太尼的用药总量。

2结果

2.1一般情况2组年龄、性别、体质量、术前血红蛋白等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，与C组相比，D组控制性降压时间和血压恢复时间延长(P<0.05))。见表2。

表2　2组各时点HR、MAP的变化比较　[ n(%)]

注：与T0相比，aP<0.05； 与对照组相比，bP<0.05

2.22组丙泊酚和瑞芬太尼用量比较D组丙泊酚、瑞芬太尼用量较C组明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3麻醉不良反应比较与C组比较，D组患者苏醒过程较平稳，未见体动、寒战不良反应(P<0.05)。在术中2组均未出现恶心、呕吐等不良反应。术后随访患者均无术中知晓。见表4。

表3　2组丙泊酚和瑞芬太尼用量比较　[ n(%)]

注：与对照组相比，★P<0.05

表4　2组不良反应情况比较

注：与对照组相比，★P<0.05

3讨论

颅内动脉瘤系颅内动脉壁瘤样异常的突起，采用栓塞治疗可以阻断流入动脉中的血压以保持载瘤动脉的通畅，具有不开颅、创伤小、入路简单等优点，成为治疗颅内动脉瘤的主要手段之一。在栓塞治疗过程中，对脑血管的刺激以及血压升高将有可能引起血管痉挛，同时血压过高也影响了手术的准确性，甚至引起动脉瘤破裂的风险。控制性降压可以使颅内动脉瘤的瘤内压下降，瘤壁松弛，破裂机会减少，不但利用手术操作，而且降低了手术中的风险。但降压过程中也应考虑血管的自动调节作用，应保持MAP在50 mmHg以上，以防止脑血流量(CBF)长期偏低引起血管痉挛。理想的控制性降压要求降压迅速，灌注良好，停止降压后无反跳、血压恢复快，心肌氧耗不增加。

瑞芬太尼是一种临床常用的“超短效”阿片类药，具有作用时间短、起效快、镇痛强、消除快、苏醒迅速、无蓄积等优点，在各种手术中广泛应用。在临床应用中通过调节瑞芬太尼输注剂量，可以引起患者轻中度低血压和心率减慢，在特殊手术中起到控制性降压的作用。然而在手术过程中瑞芬太尼引起的降压作用仅仅是应激反应的结果，且存在“封顶效应”。研究显示单纯使用瑞芬太尼无法达到控制性降压的作用，需要和其他降压药联合使用以达到降压的目的[3]。

右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，可使血压和心率发生中度下降，因此在辅助性控制降压麻醉中发挥了良好的效果。右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂，可以使中枢神经系统内的突触后α2 受体激活，抑制中枢神经系统发出的神经冲动，降低交感神经张力，增强迷走神经活性，引起外周血管的扩张以及低血压，并可激动交感神经末梢突触前α2受体，通过负反馈调节，抑制节前神经细胞肾上腺素的释放，从而导致外周血管扩张和血压下降。研究表明[4]，右美托咪定可以消弱颅内幕上肿瘤切除术中的各种有害刺激，增加术中心血管稳定性，减少脑血流，不增加脑内压，提高麻醉术后恢复，可作为一种有前途的神经外科辅助用麻醉药物。

目前，关于右美托咪定可否作用为颅内动脉瘤栓塞术中麻醉的辅助用药国内报道较少。本研究结果显示瑞芬太尼复合右美托咪定在降压诱导时间和血压恢复时间上均较单纯使用瑞芬太尼控制性降压时间延长，血压下降和恢复较稳定，无反跳性高血压的发生。与对照组相比，实验组在T2～T4时心率显著低于对照组，停药后无反射性心动过快的发生，这表明复合用药的降压效果要优于单独使用瑞芬太尼控制性降压。

瑞芬太尼能够诱发切口组织的痛觉过敏，引起患者苏醒期的躁动和疼痛，加大了术后镇痛的难度。研究表明[5]右美托咪定能够降低患者紧张程度，提高寒战阈值，是无呼吸抑制的镇静、镇痛剂。本研究表明，右美托咪定能够显著减少术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，患者术后寒战、躁动的不良反应降低。Luginbfuhl等[6]研究发现，右美托咪定能够调控瑞芬太尼引起的痛觉敏化作用，为患者苏醒期以及术后提供镇静、镇痛作用，减少疼痛带来的不良反应。因此瑞芬太尼复合右美托咪定进行控制性降压有利于患者术后麻醉的恢复，具有较为满意的临床效果。

综上所述，在颅内动脉瘤术中采用瑞芬太尼复合右美托咪定控制性降压有着较大的优势，能够有效降低瘤体压力，较好控制患者血压，有利于手术的顺利进行，同时术后并发症较少，有利于患者术后恢复。

参考文献4

[1]Maldonado IL,Machi P,Costalat V,et al.Neuroform stent-assisted coiling of unruptured intracranial aneurysms: short- and midterm results from a single-center experience with 68 patients[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(1):131-136.

[2]李艳,黄萍英,聂继英,等.控制性降压在颅内动脉瘤手术麻醉中的应用[J].江西医药,2014,14(5):443-444.

[3]陈其彬,闵苏,兰培丽,等.瑞芬太尼联合异氟醚控制性降压在颅内动脉瘤介入栓塞术中的观察[J].重庆医科大学学报,2008,33(4):507-509.

[4]Tanskanen PE,Kytt JV,Randell TT,et al.Dexmedetomidine as an anaesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tumour surgery:a double-blind,randomized and placebo- controlled study[J].Br J Anaesth,2006,97(5):658-665.

[5]Talke P,Tayefeh F,Sessler DI,et al.Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold,but comparably and linearly decreases the vasoconstriction and shivering thresholds [J].Anesthesiology,1997,87(4):835-841.

[6]Luginbühl M,Gerber A,Schnider TW,et al.Modulation of remifentanil-induced analgesia,hyperalgesia,and tolerance by small-dose ketamine in humans[J].Anesth Analg,2003,96(3):726-732.

(收稿2014-08-11)