别嘌呤醇对高尿酸血症患者经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的预防作用

盛臻强，卢辉和，黎叶飞，郑扣龙

(南通市第一人民医院，江苏南通226001)

对比剂肾病(CIN)是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)常见的并发症，也是增加患者院内及长期死亡的独立危险因素［1，2］。高尿酸血症(HUA)常与传统的心血管代谢性危险因素伴发［3］，近年来研究发现其为 CIN 发生的独立危险因素［4，5］。目前，关于HUA患者降尿酸治疗预防CIN发生的研究尚少，本研究探讨PCI术前给予别嘌呤醇对HUA患者CIN发生的影响及可能机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2014年6月南通市第一人民医院心内科住院行PCI的HUA患者155例，男 92例、女 63例，年龄 52～78(62.0±8.9)岁;合并糖尿病46例，高血压106例，贫血15例;吸烟63例。排除急性心肌梗死行直接PCI者，肾功能不全者，合并肿瘤、急慢性血液系统疾病和免疫系统疾病，左心室射血分数(LVEF)≤30%，有对比剂、别嘌呤醇过敏反应史，7 d内使用过对比剂，入选前30 d内使用降血尿酸(SUA)药物。将患者随机分为观察组75例和对照组80例，其临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组PCI术前给予常规治疗，观察组术前24 h内口服别嘌呤醇300 mg;两组常规行PCI，均采用低渗非离子型对比剂碘克沙醇注射液。

1.2.2 指标观察 患者于术前及术后第1、2、3天分别查SCr、SUA，采用简化MDRD方法估算肾小球滤过率(eGFR)。留取术前、术后24 h尿液，查尿酸排泄量。CIN标准为接触对比剂后48～72 h内，SCr绝对值升高≥44.2 μmol/L或较基础值升高≥25%，并排除其他原因导致的肾损害。同时观察别嘌呤醇药物不良反应发生情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较 观察组应用利尿剂31例、ACEI或ARB 63例、他汀类药物75例，对比剂用量(158±37)mL;对照组应用利尿剂15例、ACEI或ARB 66例、他汀类药物80例，对比剂用量(151±43)mL;两组比较，P 均 ＞0.05。

2.2 两组PCI前后肾功能比较 见表1。

2.3 两组PCI术前、术后24 h尿酸排泄量比较见表2。

2.4 两组CIN发生情况比较 观察组CIN发生4例(5.3%)，对照组发生10 例(12.5%)，P ＜0.05。

2.5 别嘌呤醇药物不良反应发生情况 观察组均未出现皮疹、发热、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、ALT升高3倍等不良反应。

3 讨论

目前，已知的CIN的危险因素包括慢性肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、主动脉球囊反搏术、高龄、高血压、低血压、利尿剂使用、对比剂剂量剂型等［6］。

表1 两组PCI前后肾功能比较(±s)

表1 两组PCI前后肾功能比较(±s)

注:与对照组同时点比较，*P＜0.05，与同组术前比较，#P＜0.05。

组别 n Scr(μmol/L))］观察组SUA(μmol/L)eGFR［mL/(min·1.73 m2 75术前 97.8 ± 9.9 475.1 ±52.6 82.8 ±12.6术后1 d 96.0 ±10.3* 307.0 ±34.7*# 83.8 ± 9.3*术后2 d 96.7 ± 9.2* 338.4 ±35.1*# 81.9 ±13.1*术后3 d 95.4 ± 8.7* 375.2 ±41.6*# 82.4 ±11.1*对照组 80术前 98.1 ±10.7 480.0 ±45.7 83.2 ±11.2术后1 d 118.7 ±20.3# 423.9 ±56.2# 71.7 ±10.5#术后2 d 121.2 ±19.7# 443.2 ±62.9# 69.4 ± 9.7#术后3 d 120.6 ±14.8# 451.8 ±32.6# 70.3 ±11.8#

表2 两组PCI前后24 h尿酸排泄量比较(μmol/L，±s)

表2 两组PCI前后24 h尿酸排泄量比较(μmol/L，±s)

注:与对照组同时点比较，*P＜0.05，与同组术前比较，#P＜0.05。

组别 24 h尿酸排泄量术前 术后观察组 7 012.2 ±1 084.6 9 372.8 ±1 902.7*#对照组 6 894.6 ±1 124.5 14 725.5 ±1 678.3#

研究认为，CIN的发生可能与对比剂引起持续性肾血管收缩导致肾髓质部缺血、对比剂的直接毒性作用导致肾小管上皮细胞坏死、氧化应激反应导致血管内皮损伤以及肾小管堵塞等多种因素有关［7，8］。Erol等［9］术前 24 h 予 PCI患者别嘌呤醇口服，发现术后SUA水平和CIN发生率均较低，并认为别嘌呤醇对CIN的预防与其抗氧化作用有关。有报道认为，SUA水平与肾血流量呈负相关，并直接与肾血管阻力有关［10］，因此SUA升高提示肾血流量减少。同时，HUA可抑制一氧化氮合成酶系统，减少一氧化氮释放，增加内皮素释放;亦可通过激活RASS系统，导致肾血管收缩，减少肾髓质血流灌注，从而促进 CIN 发生［11，12］。此外，尿酸是通过黄嘌呤氧化酶或黄嘌呤脱氢酶降解嘌呤形成，黄嘌呤氧化酶是超氧化自由基的重要来源，高尿酸的产生反映其活性增高，升高的尿酸伴随着氧自由基的增加并参与氧化应激反应［13］。别嘌呤醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，能够减少尿酸合成并降低SUA。本研究发现，术前24 h给予别嘌呤醇可降低SUA水平，减少CIN的发生。其机制别可能与嘌呤醇降低SUA水平，增加肾血流量，以及减少氧自由基的生成有关。HUA患者由于对比剂的渗透性利尿作用，可使尿量增加、尿酸排泄增多，导致尿酸盐沉积，形成尿酸结晶堵塞肾小管［14，15］。本研究结果显示，观察组术后24 h尿酸排泄量较术前增加，但显著低于对照组。表明别嘌呤醇通过降低SUA水平，减少PCI术后尿酸排泄，从而减少尿酸盐沉积、结晶堵塞肾小管预防CIN的发生。本研究观察组均为出现严重不良反应，提示术前短时间给予别嘌呤醇安全性较好。

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