手辅助腹腔镜下D2根治术治疗进展期远端胃癌近期效果观察

王春华

(故城县医院，河北故城253800)

随着微创技术的进展，腹腔镜逐渐用于胃癌根治手术，并在早期胃癌治疗中取得了理想的效果［1～3］;在进展期胃癌的治疗中，已有研究证实其在肿瘤切除范围、淋巴结清扫及近期临床效果与开腹治疗相当［4］。手辅助腹腔镜是腹腔镜技术的重要分支，已被应用于肝脾外科、腹腔肿瘤的治疗，具有腹腔镜手术的优势，并能够弥补腹腔镜手术的不足［5］。2010年2月～2013年3月，我们观察了手辅助腹腔镜下D2根治术治疗进展期远端胃癌近期效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取故城县医院择期行D2根治术的进展期远端胃癌患者126例，术前均经胃镜下组织病理确诊，且经影像学检查排除远处转移。其中，男88 例、女38 例，年龄(60.8 ±8.1)岁，肿瘤直径(3.9 ±1.8)cm，TNM 分期Ⅰ期13例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期60例、Ⅳ期36例，肿瘤高分化22例、中低分化104例。将患者随机分为观察组61例和对照组65例，其临床资料具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组术前8 h禁饮、禁食，行气管插管全身麻醉，取仰卧位。观察组行手辅助腹腔镜下D2根治术。于剑突下方上腹部正中作5～6 cm切口，将蓝蝶手助器放入;术者立于患者右侧，将左手进入腹腔，旋紧蓝蝶防止漏气，对肿瘤进行探查。提起大网膜，用电刀沿着横结肠上缘分离结肠系膜前叶，向右侧分离直到胰十二指肠动脉及幽门下;清扫No.6淋巴结，离断胃网膜右血管。从患者左锁骨中线平脐上缘处开孔作为主操作孔，建立人工气腹，于右侧腋前线与肋缘交界处开孔作为观察孔。用超声刀对脾侧大网膜及胃肠韧带沿横结肠分离，分离胰腺尾部背膜和胃网膜左血管并切断。用手背托起胃及网膜组织，用超声刀离断胃网膜左血管;剥离胰腺体尾部被膜后，将示指进入胃裸区，钝性分离后腹膜，清扫胰腺上缘No.11淋巴结;往右侧分离到胃左动脉及胃冠状静脉，清扫No.7及No.9淋巴结后离断血管;向左侧分离肝总动脉，清扫No.8a淋巴结。紧邻肝左叶脏面分离肝胃韧带，清扫贲门右侧的No.1淋巴结。经上腹部切口，行肿瘤切除并重建消化道。用1 000 mL蒸馏水于60℃热浴术野30 min，整理腹腔，放置引流管后关闭腹腔。对照组行腹腔镜下D2根治术［6］。

1.2.2 指标观察 记录手术一般情况，包括手术时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫总数及远、近切端距离肿瘤距离等;记录术后恢复情况，包括术后排气时间、下床活动时间、流质饮食进食时间、术后住院时间及并发症发生情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 见表1。

2.2 两组术后恢复情况比较 见表2。

表1 两组手术一般情况比较(±s)

表1 两组手术一般情况比较(±s)

组别 n 手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(mL)淋巴结清扫数(枚)近切端距肿瘤距离(cm)远切端距肿瘤距离(cm)观察组 61 169.8 ±21.4 6.7 ±0.4 237.6 ±115.2 32.4 ±15.27.2 ±1.1 5.9 ±1.3对照组 65 186.5 ±17.6 5.6 ±0.9 241.3 ±100.4 28.7 ±13.4 7.1 ±1.2 6.0 ±1.4 t 3.841 8.534 1.559 2.880 0.228 0.125 P 0.000 0.000 0.061 0.002 0.410 0.450

表2 两组术后恢复情况比较(d，±s)

表2 两组术后恢复情况比较(d，±s)

组别 n 排气时间术后住院时间观察组下床活动时间流质饮食时间61 3.9 ±0.8 2.8 ±0.6 4.1 ±0.7 10.9 ±4.8对照组 65 4.1 ±0.7 3.0 ±0.7 4.0 ±0.8 11.2 ±4.9 t 1.402 1.206 1.250 1.348 P 0.082 0.115 0.107 0.090

2.3 两组并发症比较 观察组术后并发吻合口出血2例、胃瘫1例，对照组各1例，P＞0.05。

3 讨论

与传统胃癌开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤性小、术中出血量少、术后并发症少等优点［7，8］。手辅助腹腔镜是腹腔镜手术的一种术式［9，10］，用于胃癌治疗已取得了较好的效果［11］。手辅助腹腔镜治疗进展期胃癌，其优势在于术者可通过手探查血管根部，在离断血管时准确性更高［12］;同时，由于能够更好地感触周围组织，更有利于清扫周围淋巴结［13］;与单纯使用腹腔镜相比，术者学习曲线相对缩短，手术所需时间相应减少。本研究显示，观察组患者手术时间缩短、切口延长，术中出血量无增加、说明手辅助腹腔镜手术操作有效减少了手术时间，但对于术中出血量影响不大;然而，由于需安装手辅助装置蓝碟，使手术切口明显延长。鉴于蓝碟可减少感染及肿瘤种植的几率［14］，并且术野暴露有利于手术操作，术后并未发生切口感染，因此也是可以接受的。本研究显示，两组远、近切端距离肿瘤距离及术后排气时间、下床活动时间、流质饮食时间、住院时间、并发症比较差异均无统计学意义，说明手辅助腹腔镜可达到腹腔镜一样的效果，并且不增加术后并发症发生风险。本研究显示，观察组淋巴结清扫数远多于对照组，提示在手辅助下降低了腹腔镜操作的难度，使淋巴结清扫更为快捷、彻底。与此同时，我们在术中也发现，手辅助过程中会对腹腔镜的术野产生一定遮蔽，而且受空间限制，手的灵活性也会受到限制，在对横结肠系膜前叶切除过程中难度极大，临床操作时应多加注意。

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