撤除激素，需要从艺术变为科学

朱同玉

·临床名家谈·

撤除激素，需要从艺术变为科学

朱同玉

肾移植激素免疫抑制剂

人们常说，对肾移植受者免疫抑制剂的调整是一门艺术，足见其复杂和高深，而免疫抑制方案中争论最多是糖皮质激素的保留或撤除。

糖皮质激素为肾移植的成功立下了汗马功劳，半个世纪以来，它已经成为最经典、使用最广泛的免疫抑制剂，至今仍然在肾移植中发挥着无可替代的作用。同样，由于激素众所周知的不良反应，人们总是设法尽量减少甚至撤除激素的使用。激素撤除方案一直是肾移植领域讨论的热点话题，目前国际上已有大量关于激素撤除方案的临床对照研究，结论并不完全一致。激素撤除对受者的糖代谢、脂代谢及骨质疏松等多方面的改善是显而易见的，这也是多项研究中共同的结论，是撤除激素方案的正面效应，因而推广激素撤除方案具有一定的优势和合理性。同时，大部分临床研究也都表明，激素撤除后，肾移植受者的排斥反应发生率都有不同程度的升高，这是撤除激素的负面效应，也是大家对激素撤除的顾虑。因此需要临床医师更加仔细的评估哪类患者更加适合激素撤除，而哪些患者需要长期的激素维持治疗。个人认为以下两方面值得我们关注。

首先，肾脏原发性疾病是在激素撤时要考虑的重要因素。将引发尿毒症的原发性疾病分为免疫性和非免疫性因素两类，免疫性因素如IgA肾病、慢性肾小球肾炎等，非免疫性疾病如多囊肾、糖尿病肾病等。研究发现，在十年以上长期存活的肾移植受者中，如原发病为免疫性因素导致的尿毒症，约＞50%的受者会出现肾炎复发，导致移植肾功能减退、蛋白尿出现等，而多囊肾等非免疫因素尿毒症受者则无此忧虑。激素是免疫性肾病的常用治疗药物，移植后激素的使用在一定程度上也可减少原发性肾炎的复发。另外，这类受者由于术前长期的激素治疗，可能导致肾上腺功能的减退，机体内源性糖皮质激素缺乏，完全撤除激素有时会出现肾上腺皮质功能不足的表现，需要恢复激素的使用。因此，免疫性肾病的受者中，激素不但发挥抗排斥作用，同时也有预防肾脏原发病复发的作用。因此，对于原发病为免疫性肾病的受者，采用小剂量激素的维持治疗会更加稳妥，对于原发病为糖尿病和多囊肾等非免疫因素的受者，激素撤除安全性可能会更高。

第二，免疫抑制剂的组合方案是影响激素撤除的另一重要因素。首先是围手术期的免疫诱导方案。围手术期是受者免疫系统剧烈变化的关键时间段，在这段时间内机体免疫系统发生再平衡过程以接纳新的肾脏。恰当的免疫诱导，如采用多克隆或单克隆抗体的治疗，可较好地抑制或调整机体原来免疫系统的激活和重塑过程，为移植物的长期存活打下良好的基础，此类受者术后激素撤除的安全性就更高。其次是维持期的免疫方案组合的影响。近年来大量临床研究表明，采用他克莫司联合吗替麦考酚酯的维持治疗方案，在激素撤除后，受者发生排斥反应发生的比例较低，安全性较高。因此在考虑激素撤除时，我们应该充分考虑所采用的诱导治疗和维持治疗的药物搭配。

总之，医师和受者对激素撤除方案很期待，但在实际操作中，我们需要慎之又慎，兼顾受者的原发病、免疫诱导治疗和维持期的免疫方案组合等多种情况。我们更需要多中心大样本的资料，制定更加科学的激素撤除方案。

2014-12-30

(本文编辑 溢行)

复旦大学附属中山医院，上海市器官移植重点实验室(上海，200032)

(朱同玉:主任医师、教授、博士研究生导师，复旦大学附属中山医院副院长，上海市器官移植重点实验室主任，中华医学会器官移植分会委员等)