急性心肌梗死患者非手术相关性急性肾损伤

孙妍蓓 陶 源 邹 芸 杨 敏

急性心肌梗死患者非手术相关性急性肾损伤

孙妍蓓 陶 源 邹 芸 杨 敏

目的:探讨急性心肌梗死(AMI)非手术相关性急性肾损伤(AKI)的危险因素。方法:回顾性分析2008-12-01～2012-12-31在苏州大学附属第三医院诊断AMI后未行手术治疗发生AKI的患者及对照组人群资料共计656例，根据KDIGO指南推荐的标准定义AKI。结果:AMI后非手术(包括冠脉造影术、冠脉搭桥术)治疗后发生的AKI共计228例(34.8%)，其病死率显著高于对照组(P＜0.001)。多因素Logistic回归分析结果:基线eGFR下降(OR=2.049，95%CI 1.246～3.370)、空腹血糖(FBG)升高(OR= 1.070，95%CI 1.018～1.124)、利尿剂(OR=1.867，95%CI 1.220～2.856)和心肌梗死KillipⅣ级(OR= 1.362，95%CI 1.059～3.170)是AKI患病的独立危险因素(P＜0.05)，入院时舒张压(DBP)增高(OR= 0.986，95%CI 0.974～0.998)是AKI患病的保护性因素(P＜0.05)。结论:住院AMI非手术治疗患者发生AKI的患病率、病死率较高。基础肾功能减退、空腹血糖增加、心功能下降及利尿剂为该人群患病的独立危险因素，基础舒张压水平升高为保护性因素。

急性心肌梗死急性肾损伤流行病学患病率

急性心肌梗死(AMI)是内科常见急症之一，AMI后并发的急性肾损伤(AKI)加速病情进展、抬高病死率［1］。然而目前国内有关AMI后非手术治疗相关的AKI的流行病学资料较少，且各个研究中AKI诊断标准尚不统一。本研究以2012年KDIGO指南颁布的AKI诊断及分期标准，对本院收治的AMI患者进行现况调查，为寻找有效的早期干预措施以期改善预后提供依据。

研究对象和方法

研究对象选择2008-12-01～2012-12-31在苏州大学附属第三医院(常州市第一人民医院)诊断为AMI的所有住院患者(共计1 655例)，应用金仕达卫宁医疗信息管理系统的实验室网络系统对患者进行筛选，符合所有入选标准而不符合任何一项排除标准的患者组成研究人群。入选标准: (1)住院期间进行过≥2次肾功能检查［血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)］;(2)最小SCr值≥40 μmol/L;(3)年龄＞18岁。排除标准:(1)慢性肾衰竭需行规律性透析的患者，及入院首次SCr≥442μmol/L;(2)肾移植术后患者;(3)入院至死亡时间＜24h的极危重症患者;(4)重复住院的患者; (5)病史缺失或不完整的患者。共计得到1 371例(82.8%)有效资料。

研究方法

病例整理根据是否发生AKI将患者分成AKI组和对照组(非AKI组);根据AKI发生的时机筛选出非手术(冠脉造影术、冠脉搭桥术)后发生的AKI及对照组(共计656例)，本组患者的治疗方案包括监护、吸氧、休息、药物干预(包括镇痛药物、抗心律失常药物、抗休克药物、溶栓抗凝药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类、利尿剂、抗血小板聚集药物、调脂药物等)、肾脏替代治疗、电复律等。收集入选患者的临床资料，包括(1)一般情况:性别、年龄、入住科室、重症监护病房住院天数、住院主要诊断、合并症、吸烟史、入院收缩压(SBP)、入院舒张压(DBP);(2)实验室及辅助检查:SCr基线值、SCr峰值、空腹血糖、血脂分析、尿酸水平、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、左心室射血分数(LVEF);(3)治疗及预后情况:药物干预(ACEI/ARB类、利尿剂、抗血小板聚集药物、调脂药物等;本组研究收集的药物干预措施特指入院即刻使用的药物干预方案)、肾脏替代治疗、临床转归。

AKI的定义本研究AKI的诊断标准根据2012年KDIGO指南［2］推荐定义:(1)48h内SCr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl);(2)SCr升高超过基线1.5倍(确认或推测7d内发生);(3)尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持续超过6h。符合以上情况之一则诊断为AKI。AKI严重程度分期根据KDIGO指南AKl分期标准。基线SCr定义为住院期间测得的SCr最小值。将基线SCr根据简化MDRD方程推算的eGFR定义为基线eGFR:eGFR［ml/(min· (1.73m2)］=186×［(SCr－1.154)(mg/dl)］×［(年龄－0.203)(岁)］×(女性×0.742)［3］。

AMI的定义本研究中使用欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界联盟(WHF)于2007年10月联合颁布的全球心肌梗死的统一定义，并对所有患者进行心肌梗死Killip分级。

统计学方法用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验(chi-square test，Pearsonχ2test);计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验。AKI的相关危险因素的分析采用单因素、多因素Logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

基线资料及AKI患病率1 371例(82.8%)有效资料中，筛选得到非手术(冠脉造影术、冠脉搭桥术)治疗后发生的AKI及对照组共计656例(34.8%)，具体基线资料见表1。AKI组的心功能、基础肾功能水平显著低于对照组(Killip 2～4级所占的比例增高、LVEF偏低、基线eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)者分布比例增高(P＜0.05)(表2)。

表1 AKI与非AK I患者基线资料比较

表2 AKI与非AK I患者的心、肾功能比较

住院期间病死率住院期间共计死亡95例，病死率为14.5%;AKI患者的病死率较对照组显著增高(χ2=77.1，P＜0.001)，AKI患者病死率是非AKI组的3.39倍。AKI 1期、AKI 2期和AKI 3期的病死率逐渐增加，分别为非AKI组的2.71、3.41、6.50倍;组间两两比较差异均有统计学意义(AKI 2期vs AKI 1期:27.1%vs 21.5%，χ2=5.3，P=0.032;AKI 3期vs AKI 1期:51.6%vs 21.5%，χ2=19.2，P＜0.001;AKI 3期vs AKI 2期:51.6%vs 27.1%，χ2=8.6，P=0.003)(表3)。

表3 急性肾损伤(AK I)患病与死亡人数构成

AKI患病的Logistic回归分析将单因素分析有意义的结果选入多因素Logistic回归方程。矫正年龄、性别因素后，结果显示:基线eGFR下降(OR= 2.049，95%CI 1.246～3.370)、空腹血糖升高(OR= 1.070，95%CI 1.018～1.124)、利尿剂(OR=1.867，95%CI 1.220～2.856)和心梗KillipⅣ级(OR= 1.362，95%CI 1.059～3.170)是AKI患病的独立危险因素(P＜0.05)，入院时DBP增高(OR=0.986，95%CI 0.974～0.998)是AKI患病的保护性因素(P＜0.05)(表4)。

表4 非手术相关性AK I的多因素Logistic回归分析(矫正性别、年龄后)

讨论

AKI是由于各种病因引起的急性肾脏损伤性病变，2004年国际肾脏病和急救医学界将AKI来取代急性肾衰竭的概念［4］。AKI为肾功能的突然恶化，早期表现轻微，容易被漏诊，一旦症状加重，往往已进入中重度AKI，不仅使住院天数延长、费用增加，病死率亦增加［5］。在AMI、充血性心力衰竭、败血症及接受心脏手术等的高危人群中，AKI的患病率较高(介于10%～25%)［6，7］。本研究中AMI后非手术治疗相关的AKI总体患病率为34.8%(AKI 1期、2期、3期分别为22.7%、7.3%、4.7%);总体病死率为14.5%，AKI组病死率较对照组增加至3.37倍(AKI 1期、2期、3期分别增加至2.71、3.41、6.50倍)，与文献报道一致［8-10］。

AKI是一个多因素参与的复杂结果，往往由基础肾功能水平及其他神经-体液-内分泌因素共同调节［11］。AMI后机体心脏、肾脏灌注不足，加之强烈的应激反应，基础肾功能水平差的患者，肾脏储备能力弱，代偿能力低下，肾损伤程度加剧。慢性肾脏病(CKD)基础上的AKI被认为占AKI发病较为重要的病因之一。有研究指出不同eGFR的分层与AKI的患病风险密切相关，当基线eGFR处于45～59ml/ (min·1.73m2)时AKI的患病风险为eGFR≥60 m l/ (min·1.73m2)者的2倍，基线eGFR下降至15～29 ml/(min·1.73m2)时AKI的患病风险将增加至29倍［12］。在本研究人群多因素Logistic回归模型中，基线eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)者AKI的患病风险大大增加，且为AKI患病最强的独立危险因素(OR=2.049)。因此，对CKD患者的早期筛查、早诊断、早治疗具有非常重要的临床意义。

近年来，越来越多的研究开始关注高血糖在AMI患者的预后中扮演的决定性的角色［13］。即使在没有糖尿病的患者，入院时血糖急性升高在AMI后的早期也非常普遍［14］。我们的研究发现入院血糖升高为AMI后非手术相关性AKI的独立危险因素。大量生理学研究揭示了高血糖对心肌缺血性损伤的作用机制，包括氧化应激、炎症、细胞凋亡、内皮损伤、高凝状态以及血小板聚集等［13］。因此，加强AMI患者的血糖管理或可促进肾脏功能恢复、降低死亡率。

我们的研究结果提示，利尿剂也是AMI后非手术相关性AKI患病的独立危险因素，而入院时舒张压的升高为保护性因素。推测可能与AKI后心、肾血流灌注不足，利尿剂的使用，入液量的严格限制，脓毒症、心功能不全、其他药物损伤(ACEI或ARB的使用等)及多器官衰竭等因素相关［15-19］。因此，对可能存在有效循环血容量不足的高危患者，AMI后早期应慎用上述药物，同时密切监测肾功能变化。

心肾之间存在密切的关系，有研究发现在慢性心功能不全的基础上出现肾功能不全的概率可高达25%，且病死率同步增加［20］。我们的研究也发现，非手术后发生的AKI组与对照组相比，心功能、基础肾功能水平显著降低(Killip 2～4级所占的比例增高、LVEF偏低、基线eGFR下降者分布比例增高);多因素Logistic回归中，心梗KillipⅣ级为AKI患病的独立危险因素。推测这可能与心功能受损导致血流动力学改变、肾灌注减少、长期使用肾毒性药物，再加上体液内分泌调节的改变、免疫调节失衡等因素相关［21］。

急性感染、高尿酸血症、高血压病、脑卒中史、血浆白蛋白水平、LVEF值降低、冠脉支架置入术等虽然在单因素分析中具有统计学意义，但最终未进入多因素回归，推测可能由于其他混杂因素的影响，有待进一步探讨。

综上所述，本课题为单中心回顾性研究，虽然描述了住院AMI患者非手术相关性AKI患病分布情况及相关的危险因素，但不能确定AKI患病与其危险因素之间的因果关系。尽管如此，本研究结果提示，在AMI患者，早期防治AKI对于改善患者预后具有十分重要的临床意义。

1 Bruetto RG，Rodrigues FB，Torres US，et al．Renal function at hospital admission and mortality due to acute kidney injury after myocardial infarction．PLoSOne，2012，7(4):e35496．

2 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group．KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury．Kidney Int Suppl，2012，2:S1-S138．

3 National Kidney Foundation:K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation，Classification and Stratification．Am JKidney Dis，2002，39:Suppl 1:S1-S266．

4 Warnock DG．Towards a definition and classification of acute kidney injury．JAm Soc Nephrol，2005，16(11):3149-3150．

5 Chertow GM，Burdick E，Honour M，et al．Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients．JAm Soc Nephrol，2005，16(11):3365-3370．

6 Parikh CR，Coca SG，Wang Y，et a1．Long-term prognosis of acute kidney injury after acute myocardial infarction．Arch Intern Med，2008，168(9):987-995．

7 Oda T．Acute kidney injury after off-pump coronary artery bypass grafting．Circ J，2010，74(6):1069-1070．

8 Cruz DN，Ricci Z，Ronco C．Clinical review:RIFLE and AKIN--time for reappraisal．Critical Care，2009，13(3):211．

9 Anavekar NS，McMurray JJ，Velazquez EJ，et al．Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction．N Engl JMed，2004，351(13):1285-1295．

10 Metra M，Nodari S，Parrinello G，et al．Worsening renal function in patients hospitalised for acute heart failure:Clinical implications and prognostic significance．Eur JHeart Fail，2008，10(2):188-195．

11 Bagshaw SM，George C，Gibney RT，et al．Amulti-center evaluation of early acute kidney injury in critically ill trauma patients．Ren Fail，2008，30(6):581-589．

12 Hsu CY，OrdoJD，Chertow GM，etal．The risk of acute renal failure in patientswith chronic kidney disease．Kidney Int，2008，74(1): 101-107．

13 Moriyama N，Ishihara M，Noguchi T，et al．Admission Hyperglycemia Is an Independent Predictor of Acute Kidney Injury in PatientsWith Acute Myocardial Infarction．Circ J，2014，78(6): 1475-1480．

14 Ishihara M，Kojima S，Sakamoto T，et al．Comparison of blood glucose values on admission for acutemyocardial infarction in patients with versuswithout diabetesmellitus．Am JCardiol，2009，104(6): 769-774．

15 Liotta M，Olsson D，Sartipy U，et al．Minimal changes in postoperative creatinine values and early and late mortality and cardiovascular events after coronary artery bypass grafting．Am J Cardiol，2014，113(1):70-75．

16 Olivero JJ，Olivero JJ，Nguyen PT，et al．Acute kidney injury after cardiovascular surgery:an overview．Methodist Debakey Cardiovasc J，2012，8(3):31-36．

17 Che M，Li Y，Liang X，et a1．Prevalence of acute kidney injury following cardiac surgery and related risk factors in Chinese patients．Nephron Clin Pract，2011，117(4):c305-311．

18 Chao CT，Lin YF，Tsai HB，et al．Acute kidney injury network staging in geriatric postoperative acute kidney injury patients: shortcomings and improvements．J Am Coll Surg，2013，217(2): 240-250．

19 Nadeau-Fredette AC，Bouchard J．Fluid management and use of diuretics in acute kidney injury．Adv Chronic Kidney Dis，2013，20 (1):45-55．

20 Hillege HL，Nitach D，Pfeffer MA，et al．Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patientswith heart failure．Circulation，2006，113(5):671-678．

21 Ronco C，Chionh CY，Haapio M，et al．The cardiorenal syndrome．Blood Purif，2009，27(1):114-126．

Patients w ith acute kidney injury after acutem yocardial infarction not associated w ith cardiac surgery

SUN Yanbei，TAO Yuan，ZOU Yun，YANGMin
Department of Nephrology，the First People's Hospital of Changzhou，the Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou，213000，China

YANGMin(E-mail:yangmin79@sina．com)

Objective:We performed a prospective，observational，single center cohort study to determine the rate，severity，risk-factors and characteristics of non-cardiac surgery associated acute kidney injury(AKI)in acute myocardial infarction(AMI)patients．M ethodology:We retrospectively studied adult AMI patients hospitalized in teaching hospital，and started from January 2008，and completed in December 2012．There were a total of 1 655 AMI patients，and 1 371 were data completed．We chose patients as a group who developed AKI，neither after cardioangiography (CAG)nor coronary artery bypass grafting(CABG)，and its control group．In this study，AKIwas defined according to KDIGO AKI criteria．Thus，656 patients were enrolled in this study．The demographics，medical history，diagnosis and management of AMI，laboratory parameters and treatment before AKIof the patients with and without AKIwere collected．Simple and multiple logistic regressionmodels were used to evaluate independent risk factors of AKI．Results:They were 433males and 223 femaleswith amedian age of74 years．Among them，228(34.8%)developed AKI．Neither cardiac nor renal function was found better in the AKI group．After adjusting for gender and age，multifactor retrospective analysis showed that decreased baseline estimated glomerular filtration rate(eGFR)(adjusted odds ratio［OR］=2.049，95% confidence interval［CI］1.246～3.370，P=0.005)，increased fasting plasma glucose(FPG)(adjusted OR=1.070，95%CI 1.018～1.124，P=0.007)，diuretics(adjusted OR=1.867，95%CI1.220～2.856，P=0.019)and Killip Grade 4(adjusted OR=1.362，95%CI 1.059～3.170，P=0.047)were independent risk factors of AKI，while increased diastolic blood pressure(DBP)on admission exhibited a lower adjusted OR value(adjusted OR=0.986，95%CI 0.974～0.998，P=0.029)，for patients of AKI neither happened after CAG nor CABG．Conclusion:AKI is a common complication and associated with increase in mortality after AMI．Decreased baseline renal function，increased FPG，diuretics and Killip Grade 4 were independently risk factors of AKIafter conservative and strategies．

AMI AKI Epidemiology Prevalence

2014-08-11

(本文编辑 律舟)

苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院肾脏科(常州，213000)

杨敏(E-mail:yangmin79@sina．com)

2015年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有