张华东教授从中央脾胃论治干燥综合征经验

桑永兵 刘颖 鲁构峰 赵瑞英 邓俊花 张华东

【摘 要】 张华东教授从中央脾胃论治干燥综合征认为脾胃分型论治可以从增强脾胃运化功能以及调和脾胃气机升降处入手。临床分型多变，随证而治，屡有良效。

【关键词】 干燥综合征；益气健脾；畅运中焦；分型论治；张华东

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.009

张华东教授为路志正、谢海洲学术经验传承人，先后师从国医大师朱良春、李济仁及全国名老中医娄多峰、薛伯寿等，研究干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）多年，研读大量文献古籍，综合各家学说及流派思想，通过长期临床实践，运用多种方法治疗SS。

原发性干燥综合征（primary sj?gren's syndrome，pSS）是以侵犯外分泌腺为主的慢性系统性自身免疫性疾病，为临床疑难病症[1]。临床上以口眼干燥、反复发生的腮腺肿大及关节疼痛等为特征。临床表现多样，并常常出现系统性损害。SS病因未明，可能与遗传和病毒感染有关，发病机制则与患者体内免疫紊乱密切相关[2]。有研究称，在患者的血清中发现了抗巨细胞病毒（CMV）抗体[3]，患者的腮腺内存在病毒相关的抗原及EBV-DNA也已被证实[4]；SS免疫因素中，靶器官征集B细胞与T细胞是一个关键步骤[5]，腺体上皮细胞膜上表达丰富的HLA-DR分子和异常的SSB抗原，可启动自身免疫[6]；遗传因素中，流行病学调查显示具有明显的家族聚集倾向[7]。SS临床中多见于女性，发病年龄高峰在40～50岁，男女之比为1∶9～20，国内调查证实人群患病率为0.29%～0.77%[8]。

中医学文献中无相似的病名记载，20世纪

80年代路志正首先提出燥痹病名，“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”是其总结治疗燥痹的重要学术思想[9]。SS起病于燥，“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”“燥胜则干”。本病起病隐袭，病因多端，既有内因致病，又有外邪侵犯。主要责之于先天禀赋不足，素体亏虚，而正虚邪感；或情志不遂，五志过极化火；或久病耗伤气阴，瘀血痰浊停滞为患。治疗上宜清热润燥、生津增液、益气养阴、活血化瘀等。笔者有幸随师跟诊，获益匪浅，遂将张华东教授从中央脾胃论治SS经验浅析如下。

1 治疗体会

张华东教授认为，以脾胃失衡为主的SS临床中并不少见，论治可从调理中央脾胃入手。如路志正提出治疗燥痹“持中央”的思想：脾胃运化功能失司以及脾胃气机升降失调是本病发病的关键[9]。以中焦脾胃为治疗中心，兼顾其他四脏，调整脏腑阴阳平衡，调节脾胃气机升降，恢复脾胃正常生理功能，即培后土以厚德载物。脾胃为后天之本，厚德载物，长养万物，为营卫气血津液生化之源。中央脾胃健运，四旁之脏所养，则气血充足四肢百骸得以充养，津液气化代谢周流不息。脾胃虚弱，失于健运；或化源不足，气血不荣营卫；或津液代谢紊乱；甚或日久气血运行失常，瘀血燥热内生，种种皆可致病。脾胃中土为中焦，脾胃升降如常，气机条畅，则脾气升，三焦气机通利，人体气化正常，水谷精微得以传送上焦输布周身，五谷之味若雾露熏肤、充身、泽毛，营卫气血调达；胃气降，胃腑通顺，则受纳腐熟水谷达肠腑，浊阴糟粕得下，清阳可升。若脾胃气机升降失司，协调功能失调，则水谷精微不升，阴血津液不荣，脾胃阴亏；或浊阴不下化热耗液伤津；或有水停中土不行，阴津不输，种种皆可致SS。

从中央脾胃论治是张华东治疗SS方法之一。治疗上益气健脾、畅运中焦，同时根据患者体质强弱、邪气类型、证候虚实，以及疾病的不同阶段，方药随症加减，辅以清热润燥、生津增液、益气养阴、活血化瘀、清热除湿等法，临床疗效显著。

1.1 脾虚胃弱，气不运津 脾胃不健而致病，脾气虚弱不运津液，甚至气血津液不生，临床见腹胀、干呕、不欲饮食，体弱面瘦，口目干，恶风寒，大便无力。舌质淡红、苔白少津，脉涩或脉虚无力。张华东教授临床常以六君子汤加减，益气运水、健脾生津，常加党参、白术、甘草、茯苓、黄芪、当归等；日久血瘀内热者，常加鸡血藤、赤芍、桃仁、红花、黄连、金银花、野菊花等。

1.2 升降失调，津液不承 脾胃升降失调而致病，症见口眼干涩、黏腻不爽，胃满腹胀，打嗝、嗌气，头目不清，大便不爽，或见乏力气陷。舌质淡，苔白腻或白，脉滑。张华东教授临床上常以补中益气汤合升降散加减，脾阴不荣者，常加太子参、生地黄、麦冬、沙参等；清阳不升者，常加荷叶、紫苏、薄荷等；浊阴不下者，常加厚朴、枳实、通草、淡竹叶等。

1.3 脾虚水停，水滞津亏 清阳不升、脾运不健，精微不布，临床见四肢肿，怕冷，乏力，胸中寒闷，腹满，口干。舌淡、苔白腻而干。方用参苓白术散或小建中汤加减，常加柴胡、枳壳、佛手、苍术、苏子、苏叶等；中阳不足，水湿中停，常用白术、苍术、党参、砂仁、豆蔻、桂枝、细辛等。

1.4 脾胃不足，阴津内耗 见口干咽燥，频频饮水，口干不解，口角干裂，伴反复腮腺肿痛或发作性口腔溃疡，牙龈肿痛，甚至牙齿变黑脱落，双眼干涩无泪，皮肤皲裂，粗糙脱屑，毛发枯槁不容，肌肉瘦削，手足心熱，心烦失眠。大便燥结。舌质红绛，苔干燥少津或干裂无苔，脉细数。治宜养阴生津，润燥清热。方用玉女煎合路氏润燥汤加减，药用熟地黄、川牛膝、山药、山茱萸、牡丹皮、麦冬、玄参、枸杞子、石斛、石膏、知母、太子参、生甘草等。

1.5 脾虚气弱，气阴两虚 见口眼干燥，唇干皲裂，吞咽干食困难，关节酸痛，四肢逆冷，头晕无力，神疲低热，不欲饮食，便溏不爽。舌质淡，舌尖红，舌边有齿痕，少苔，脉虚细无力。治当益气养阴，增液润燥。方用路氏润燥汤合归脾丸加减，药用太子参、麦冬、丹参、当归、乌梢蛇、山药、黄芪、党参、白术、石斛、茯苓、枳壳、柴胡等。

1.6 脾虚气弱，气血瘀阻 症见口干咽燥，欲漱水不欲咽，眼干涩少泪，关节屈伸不利，手足冷，肢体刺痛麻木不仁，肌肤甲错，皮下结节包块或有紫暗红斑，可有触痛，腮腺肿大发硬日久不消，肝脾肿大，妇女兼见月经量少或闭经。舌质紫暗，或有瘀点斑块，苔少或无苔，脉细涩。治宜活血化瘀，养阴生津。方用八珍汤、血府逐瘀汤合大黄虫丸加减，药用生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川牛膝、川芎、鸡血藤、当归、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等。

1.7 脾虚胃弱，湿热阻滞 症见关节肌肉重着、触之灼热或有热感，肌肉酸楚疼痛，恶寒，乏力，饮冷腹泻，口渴不欲饮，眼涩，多不洁分泌物；常伴有发热，烦闷不安，腹痛，纳差，大便黏腻不爽。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜清热除湿，输调津液。方用四妙丸加减，药用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、淡竹叶、滑石粉、车前子、枳壳、柴胡、羌活、独活等。

2 病案举例

患者，女，52岁。因口干、眼干3个月加重

1个月，于2014年6月12日来中国中医科学院广安门医院就诊。患者3个月前因口腔黏膜溃烂在北京某医院口腔科就诊，后转至风湿科，诊断为SS。症见口干、口黏，不欲饮，口腔溃疡，眼干有磨砂感，每日人工泪液6次，且有不洁分泌物，乏力，无关节疼痛，不欲饮食，脘腹胀满偶有腹痛，大便硬结，不易排出。舌质淡红，苔黄腻，边有齿痕，脉细滑。辅助检查：抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体强阳性，ANA定量 > 1∶1000，红细胞沉降率48 mm·h-1。

唾液腮腺核素示腮腺轻度破坏。非刺激性混合唾液流率试验：0.45 mL·（15 min）-1。Schirmer I试验：左2 mm·（5 min）-1，右2 mm·（5 min）-1。四诊合参，本例属燥痹之脾虚气弱，湿热阻滞，阴津不

布。治宜健脾益气，益阴除湿，化湿祛浊，畅运脾胃。方以香砂养胃丸合升降散加减。处方：木香20 g、香附15 g、砂仁10 g、豆蔻10 g、白术20 g、党参20 g、茯苓20 g、柴胡10 g、枳实30 g、大黄10 g、僵蚕10 g、蝉蜕15 g、片姜黄15 g、车前子30 g、滑石粉30 g、泽泻10 g、麦冬20 g、瓜蒌20 g。7剂，水煎，每日1剂，早、晚2次分服。

2014年6月21日二诊，患者口干、口黏、眼不洁分泌物减轻，腹胀症状改善，但患者诉时有口苦、哄热，上方去大黄，加秦艽30 g、地骨皮20 g，以清热益阴祛邪。继服14剂。

2014年7月25日三诊，患者口眼干燥、肌肉酸痛乏力明显改善，伴随症状好转，即服上方14剂。巩固治疗2个月，随访2个月，口眼干症状及眼磨砂感缓解，已不用人工淚液。

按语：本例患者脾胃亏虚，运化失司，营卫气血化生不足，津液亏虚不濡肌肤孔窍以致为病，口眼干涩，眼部磨砂感；脾胃不足，水湿不运，再有中焦脾胃枢机升降失常，脾不升清，胃不降浊，浊阴上逆，清气下陷，故见口腔溃疡，眼不洁分泌物，脘腑胀满，偶见腹痛；脾胃同属中土，居于中焦，且为三焦升降之枢机，故宜健运脾胃，通降上下气机。患者舌质淡红，舌边有齿痕，为脾胃不足，水湿不运；且舌苔见有黄腻，为湿热阻滞，津液不布；故治宜健脾益气、益阴除湿、畅运脾胃。方中党参、白术益气健脾，以助中运；木香、香附、砂仁、豆蔻化湿清浊，增强健运脾胃之功；蝉蜕、僵蚕、片姜黄、大黄、枳实、柴胡升清绛浊，通调脾胃上下之气机；车前子、淡竹叶、滑石粉、茯苓、泽泻利湿浊以通降前阴。本病例为脾胃不足，气机不调，湿热为患。本有津液输布不均，再有健脾通调的药物运用，湿浊祛除，阴津更显不足，故宜瓜蒌、麦冬以填津之不足，且补津不腻。

3 参考文献

[1] 王梓松，张华东，黄倜.原发性干燥综合征的中医论治进展[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：74-75.

[2] 杨嘉林，张乃峥，曾毅，等.EB病毒与干燥综合征的病因关系[J].中华医学杂志，1991，71（3）：131-135.

[3] 付娜.促血小板生成素及抗血小板特异性抗体与原发性干燥综合征的相关性研究[D].天津：天津医科大学，2013.

[4] 杜娜，邱刚，马珊珊，等.腮腺ECT在2012年干燥综合征分类标准中评价外分泌腺功能的应用分

析[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：26-27.

[5] 张奉春，黄烽.风湿病学新进展[M].北京：中华医学电子音像出版社，2005：70-80.

[6] Mackay IR，Rose NR.The autoimmune diseases[M].3rd Edition.San Diego：Academic Press，1988：381.

[7] 茅建春，陈湘君，苏励，等.益气健脾法治疗原发性干燥综合征的临床观察[J].中国临床药学杂志，2007，16（4）：231-233.

[8] 张乃峥.临床风湿病学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：289-290.

[9] 张华东，杜辉，于志谋，等.浅议“持中央、运四旁”治燥痹[J].新中医，2010，42（11）：126-127.

收稿日期：2015-04-08；修回日期：2015-09-06