从脏腑辨证论述干燥综合征的治疗进展

刘林++谌曦

【摘 要】 中医药治疗干燥综合征有独特的疗效，副作用较小。综述近年来各医家对干燥综合征在脏腑辨证方面的病因病机、辨证论治的研究进展，并提出有待解决的问题。

【关键词】 干燥综合征；燥痹；病因病机；脏腑辨证；综述

干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）是一种以侵犯外分泌腺体为主，并可累及多器官、多系统的慢性炎症性自身免疫性疾病，以口舌、眼睛干燥，关节疼痛等为主症。本病单独存在时称为原发性干燥综合征（primary sj?gren's syndrome，pSS），若与其他结缔组织病并存时称为继发性干燥综合征（secondary sj?gren's syndrome，sSS）[1]。中医学根据《黄帝内经》“诸涩枯涸，皆属于燥”，将其归入“燥证”范畴，因常伴关节疼痛，又名“燥痹”“痹证”等。目前，现代医学缺乏有效的治疗药物；中医药通过脏腑辨证论治，在改善症状、降低复发率和提高生活质量等方面取得良好的疗效，且药物不良反应低。本文整理近年各医家对SS的脏腑辨治、遣方用药等研究，综述如下。

1 病因病机

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的生成、输布和排泄与脾、肺、肾三脏密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”津液的输布又与三焦的疏利关系紧密。燥为阳邪，易化热生火而伤津，影响肺、脾胃、肝、肾、三焦对水液的代谢，而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养、瘀血痹阻、痰凝结聚、脉络不通，而出现口眼、皮肤黏膜干燥，甚者并发关节或肌肉疼痛等症状[2]。《类证治裁》曰：“燥有外因、有内因……因于内者，精血夺而燥生。”马武开[3]指出，燥邪致病，燥性干澀，易化热生火成毒伤津耗气，精血亏虚是SS的根本。朱良春[4]认为，燥邪日盛，蕴久成毒，煎灼阴津，伤及肺、胃、脾、肝、肾等脏腑，伤津伤血，乃致关节、经络、肌肤不充、不荣、不润、不温。综合上述各医家所言，SS的发病与津液代谢密切相关，肺、脾胃、肝、肾、三焦中任一脏腑功能的失调，都会引起水液代谢失常，引发一系列干燥症状，病理关键为阴虚燥热。以下则分别通过肺、脾胃、肝、肾以及三焦5个方面展开详细介绍。

1.1 肺 《医门法律》曰：“盖肺金主气，而治节行焉，此惟土生之金，坚刚不挠，故能生杀自由，纪纲不紊。”《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉，输精于皮毛，脉合精，行气于府，饮入于胃，下输膀胱，水精四布，五经并行于肺。”肺为娇脏，主输布津液，喜润恶燥，开窍于鼻，其华在毛，在液为涕。朱跃兰[5]分析燥邪致病常在秋分以后，经夏月炎蒸，液随汗耗，水竭津枯，形成阴虚之体；而外来秋燥，侵犯肌肤皮毛，首先犯肺，肺阴受损，肃降失调，津液输布功能减弱，表现为皮肤干燥、鼻干咽干、咳嗽、咯痰、呼吸困难等。李德新[6]据感受燥邪的不同，分为凉燥和温燥。外感凉燥症见发热恶寒，鼻塞咽干，皮肤干燥，咳嗽少痰或无痰等；外感温燥症见发热，微恶风寒，皮肤及鼻咽干燥等。肺阴亏虚，燥热内生，下行遏肝，气阴两伤，肌肤关节失于濡养，亦见皮肤干燥脱屑、口眼干燥、咳嗽、神疲低热、关节疼痛、胁痛胸闷、大便干燥等症状[7-8]。现代医学研究表明，SS常累及肺部，以小气道病变、肺动脉高压、胸膜病变、肺间质纤维化、间质性肺炎等为主要表现[9]。

1.2 脾 胃 《素问·奇病论》曰：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”脾为后天之本，气血生化之源，开窍于口，在液为涎，气血精津液通过脾气的散精，将其输布全身，濡养各脏腑、孔窍[10]。脾主运化功能正常则气血精津液生化有源，脾主升清功能正常则津液得以输布上承，口眼等清窍得以濡润[11]。若脾气虚弱，脾阳不足，无力升清，或湿厄脾土，或饮食伤胃，致津液输布障碍，均可出现口眼干燥、腹胀纳差等[12]。脾主统血，若脾气虚弱，血行无力，变生内湿、血瘀、痰瘀等病理产物，留滞于肢体关节则发生关节疼痛等症状；或痹阻经络，阻碍津液上承，加重口干、眼干症状；脾失统摄，出现四肢瘀点瘀斑[13]。SS患者胃肠道黏膜等外分泌腺的液体分泌减少，可出现萎缩性胃炎、消化不良等，见纳呆、痞满、腹胀、慢性腹泻等症状，与中医理论研究相一致[14]。

1.3 肝 《素问·六节藏象论》曰：“肝者，其华在爪，其充在筋，以生血气。”肝开窍于目，在液为泪，肝主藏血，体阴而用阳，精血盛衰与肝密切相关，肝血亏虚不能濡润，则口眼干燥、关节疼痛等更明显[10]。患者多为绝经期前后女性，天癸渐衰，加之经、带、胎、产，易形成阴虚血弱之体；女性感情脆弱、细腻，易情志不畅；肝失疏泄，不能通调一身之气机，则津液失于输布代谢，日久气郁化火，火热灼津，进一步影响津液的正常输布代谢，加重阴伤津亏，诱发内燥，发为本病[15]。近年来研究表明，肝损伤是SS常见的合并症，其发病率在20%左右，主要表现有丙氨酸转氨酶升高、胆汁淤积性肝硬化，或伴肝脾肿大、腹水、食管静脉曲张等[16]。

1.4 肾 《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。”肾为后天之本，开窍于耳，在液为唾，肾藏精，主津液，主骨生髓，肾的蒸腾气化功能，主宰整个津液代谢，对体内津液的输布和排泄，维持津液代谢平衡，有极其重要的作用。先天禀赋不足、气血、营卫、脏腑亏虚是发病的先决因素[11-12]。素体阴虚，津亏液少，可表现为潮热、盗汗、耳鸣、腰膝酸软、脱发等症状[17]；或病久入肾，阴虚难复，肾精亏虚，则关节疼痛；齿为骨之余，肾虚则见牙齿片状脱落，甚则出现“猖獗齿”[18]。现代研究证实，肾脏损害为SS最常见的并发症，约占40%，肾小球与肾小管均受累，肾功能衰竭发生率高，肾小管酸中毒为主要临床表现[19]。

1.5 三 焦 三焦分布于胸膜之大府，通调水道，主持诸气，既总司全身的气机和气化，又是水液升降出入的通道，疏通水道，运行水液[20]，上焦肺的升降出入运动，吐故纳新，蒸化卫阳，化津为汗，从玄府而出；并使水液下输肾和膀胱，气化为溺；通过肺的宣降，使气、血、津液若雾露之溉散布全身；反之，则口咽干燥、鼻干、干咳、痰黏难咯、皮肤干燥等。肺与大肠相表里，肺气壅塞，失于肃降，津液不能下达，腑气不通，则便秘。《灵枢·营卫生会》描述中焦：“泌糟粕，蒸津液。”脾气的升清散精，胃气的降浊，使清阳散布全身，浊阴排出体外。中焦脾胃的生化运化功能失调，水谷精微失于布散，肌肉骨节失于濡养，则口干、肌肉瘦削、关节疼痛等。下焦泌别清浊，排泄代谢产物，内寄肝肾相火，肝主疏泄，调达全身气机，肾主水，调节全身水液代谢，且肾中元气赖三焦布散以达全身，肝肾同源，能蒸腾气化，使精微化生为阳气、阴精，以供养全身[21]。肾阳的蒸化，使清者升腾，上归于肺，依靠脾阳运化，共同完成水液代谢。下焦肝藏血功能失调，则泪液分泌减少，可出现两目干涩；肾阴亏虚日久，水液运行不畅，可见皮肤干燥、肌肤甲错等症状[22-23]。

2 脏腑论治

燥证与人体津液代谢及输布失常有关，而津液的代谢及输布又与肺、脾胃、肝、肾、三焦相关。津液代谢及输布障碍，则不能濡养脏腑器官，从而表现出一系列干燥的症状，故历代医家多从肺、脾胃、肝、肾、三焦论治本病。

2.1 从肺论治 《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”肺为娇脏，燥热之邪首易犯肺，肺热津伤，则可见咽喉干燥、干咳无痰、鼻干而痛、肌肤皮毛憔悴、大便干结等临床表现。钟琴[24]主张选药宜轻清，强调补肺不温燥，润肺忌滋腻，方用沙参麦冬汤加减。张华东[7]注重肝肺两脏对气机升降运动的影响，常将辛味药和酸味药联合使用，肺病时补用酸凉，药选陈皮、生石膏、知母、芍药、贝母、菊花之品；泻用辛温，药用熟地黄、生地黄、枇杷叶、柴胡、青皮、川楝子之类。张可可等[25]根据肺与大肠相表里的脏腑关系，使用麦冬地芍汤加减，肺肠合治，生津润燥。朱良春[26]治疗SS燥热内盛，肺胃津伤证，方用一贯煎、清燥救肺汤加减，以清养肺胃、生津润燥，药用穿山龙、枸杞子、生地黄、石斛、芦根、沙参、麦冬、党参、金银花、土茯苓等。刘维[27]用沙参麦冬汤合四物汤加减（沙参、麦冬、玉竹、厚朴、川芎、当归、白芍、生地黄等），滋阴润燥，活血通络，能有效改善关节疼痛、口眼干燥，缓解通气状态及肺组织损伤。

2.2 从脾胃论治 叶天士《临证指南医案·痹证·陈案》中指出：“中气不足，脾气下陷，致阴火内炽，耗伤阴血，化生内风，走窜周身之经络而成痹。”SS患者脾胃素虚，加之服用温热药品，或感受燥热邪毒，使脾失健运，酿生痰湿，阻碍气机，津液失布，不能濡养全身而燥象丛生。卢绍城[28]临证以健脾益气、益胃养阴为基本治则，方选健脾益气生津方和沙参麦冬汤加减。郑清莲[29]以沙参麦冬汤为基础方，组合黄芪赤芍防风汤，兼用鸡内金、莱菔子、干姜、丹参健脾益气活血。刘健[30]临证多用健脾化湿、滋阴清热、活血通络之法，遣方用药时不忘顾护脾胃。王桂珍等[31]用新风胶囊（黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤）健脾益气、通络除痹，不仅在改善SS患者的眼干、口咽干燥、腹胀纳差、口腔烧灼感等症状方面疗效显著，且可改善患者的通气功能，减少肺组织损伤[9]。张华东[14]重用茯苓健脾宁心、渗湿利水，山药健脾益气养阴，山茱萸益气养阴，并随症加减，以健脾滋阴，改善胃肠功能，缓解SS并发的食少、痞满、脘胀、腹泻等胃肠症状。

2.3 从肝论治 清·张千里指出：“上燥在气，下燥在血，气竭则肝伤，血竭则胃涸。”张鸣鹤[32]主张SS早期注重调养肝肾，选用酸性药物以养阴，如五味子、白芍、乌梅、山楂等。高龙等[8]在SS治疗上以疏利肝胆、滋阴养血为主，药选柴胡、延胡索、玄参、五味子、黄芩、生地黄、麦冬、丹参、密蒙花、当归、甘草等为基础用药，随症加减。张华东[7]根据肝与肺的生理及病理关系，提出调和肝肺，平气和血之法，用药上将治肝病的升散、辛味药物和治肺病的收敛、酸味药物组合使用，以调和气机升降、调整阴阳，如青皮、川楝子、钩藤、陈皮、枳实、香附、菊花、黄连、黄芩、白芍、南沙参、北沙参等。因肝肾同源，对于肝肾阴虚，而出现眼干、耳鸣、牙齿脱落、腰膝酸软等症状者，冯兴华[33]以滋水清肝饮加减治疗SS。对SS所致肝损害，姜淑华等[34]研究表明，一贯煎（生地黄、麦冬、北沙参、当归、枸杞子等）能改善肝功能，降低实验室指标，抑制病情发展。

2.4 从肾论治 《素问·至真要大论》曰：“燥胜则干。”后世医家刘完素补以“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”。《类证治裁》指出：“精血夺而燥生。”精血由肝肾所主，肝肾阴精亏虚，则燥邪易生。郑宋明等[35]主张在养阴润燥的基础上加用枸杞子、女贞子、墨旱莲、菊花、玉竹以滋补肝肾。朱良春[26]对于肝肾阴虚证以清热润燥、滋养肝肾为基本治則，佐以通络止痛，用药以甘平、甘寒为主，如菊花、黄柏、生地黄、知母、女贞子、黄精、生白芍、桑寄生、甘草等。马居里[36]依据阴血与肾精之间的关系，提出护肾润燥的治疗原则，以参芪地黄汤为基础方，气阴两虚型合异功散、生脉饮加减，阴虚津亏型合补中益气汤、四物汤加减，阴虚湿热型合参苓白术散、白虎汤加减，阴阳两虚型合桂枝汤加减。罗世伟等[20]将温肾阳、化津液之法贯穿于SS治疗的始终，临证用骨碎补、补骨脂、益智仁、杜仲等温补肾阳、促进津液气化。丁锷[13]对于年老肾虚者，加用滋补肝肾之品，肾阴虚者用六味地黄汤加减，肾阳虚者选淫羊藿、附子、人参、黄芪、狗脊、仙茅等。对于SS肾损害，中药常用滋阴润燥、活血通络之麦冬、南沙参、五味子、地黄、玄参、牛膝等，配合激素治疗[37]。临床研究表明，六味地黄丸能有效改善肾小管酸中毒的低钾性肌肉麻痹、肾钙化、肾结石、肾性尿崩等[14]。

2.5 从三焦论治 《素问·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”“三焦者，决渎之官，水道出焉。”清代温病学家吴鞠通提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的三焦辨证理论，并强调滋阴应贯穿温病治疗始终。刘维[38]提出病在上焦，治以甘寒滋阴；病在中焦，应祛邪与养阴并重；病在下焦，应咸寒增液兼以祛邪。高龙等[8]以叶天士“上燥治气、下燥治血”及俞根初“上燥救津，中燥增液，下燥滋血，久必增精”为治疗准则，根据上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝肾的思路，上燥以养阴润燥清肺为主，方选养阴清肺汤加减；中燥以养阴健脾、滋胃生津为主，药选南沙参、北沙参、薏苡仁、茯苓、麦冬、生地黄等；下燥以条达气机、滋阴养血、补益肾阴、活血化瘀为主，方选六味地黄丸加减。刘志勤[39]提出治疗SS分3步，第1步治疗上焦肺，用清燥救肺汤合导赤散以清热润燥；第2步治疗中焦脾胃，用益胃汤合玉女煎以养阴生津；第3步治疗下焦肝肾，用六味地黄丸以补养肾阴。

3 小 结

近年来，中医药对SS治疗文献较多，从多角度辨证论治、遣方用药，取得了一定的疗效，对改善临床症状，提高生活质量有促进作用。但目前对SS的中医治疗以经验方为主，缺乏统一的病因病机、辨证论治、疗效评价标准，尤其在脏腑辨治方面，故在临床上很难推广。今后应尽快明确SS的发病机制，统一其中医辨证论治、疗效评价标准，以利于提高对本病的治疗效果。

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收稿日期：2017-01-05；修回日期：2017-05-10