血液透析相关性痛风急性发作1例

陈伊莉++李佑生

【关键词】 痛风性关节炎；血液透析；急性发作；高尿酸血症；医案

目前，临床上研究诱发痛风性关节炎急性发作多从升高尿酸的危险因素的角度上进行分析，但尿酸的急剧下降也会诱发痛风的急性发作。慢性肾衰竭与痛风的关系密切，血液透析的患者多有痛风性关节炎，理论上血液透析可迅速降低血尿酸值但同时也打破机体原有的血-关节腔尿酸平衡及酸碱度平衡，导致表面痛风石溶解，析出不溶性针状结晶，诱发痛风急性发作。笔者诊治血液透析相关性痛风急性发作患者1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，73岁，以反复颜面、双下肢水肿10余年，再发伴恶心欲吐1周为主诉于2016年12月19日入院（病例采集单位：暨南大学附属江门中医院，以下简称“本院”）。患者于10余年前出现双下肢水肿，曾到当地医院及本院就诊，在外院行肾脏穿刺活检，明确诊断为肾病综合征（Ⅱ期膜性肾病），予足量醋酸泼尼松及环磷酰胺冲击治疗，抑制免疫后症状好转，后间断门诊复诊，多次复查血肌酐，结果呈进行性升高。1周前，患者双下肢水肿症状再发，并伴有恶心欲吐，食欲不振，遂收住本院肾病科治疗。患者既往有痛风性关节炎、高尿酸血症病史10余年，痛风发作以右足第一跖趾关节为主，发作时曾服用激素或非甾体抗炎药缓解疼痛症状，未曾进行规律降尿酸治疗。患者无吸烟及酗酒史。入院辅助检查：红细胞3.97×1012·L-1，血红蛋白108 g·L-1，B型尿钠肽270.2 pg·mL-1，心型肌酸激酶（CK-MB）26.7 IU·L-1，血肌酐1222 μmol·L-1，血尿素氮41.25 mmol·L-1，血尿酸672 μmol·L-1，血清钙1.66 mmol·L-1，血清磷2.00 mmol·L-1，甲状旁腺素477.8 pg·mL-1，余凝血四项、甲状腺功能三项、心肌二项、D-二聚体、粪便常规等未见明显异常。

结合临床资料综合分析，诊断：①慢性肾功能衰竭（CKD 5期）；②慢性肾小球肾炎。患者血肌酐及尿素水平高，消化道症状重，水钠潴留，并伴有心肌损伤，有行肾脏替代治疗指征，经患者及其家属考虑后决定行血液透析治疗。入院后行右颈内静脉置管术，并于2016年12月20日行第一次血液透析，时间为2 h。2016年12月21日行第二次血液透析，时间为3 h。患者在第二次血液透析结束后当晚凌晨痛风性关节炎急性发作，右足第一跖趾关节呈“刀割樣”疼痛，疼痛难忍，难以行走，关节局部红肿，皮温升高，再次追问患者病史，得知其近日并无进食高嘌呤食物、过度运动或受寒外感等，其后复查血尿酸564 μmol·L-1，予口服秋水仙碱片（每次0.5 mg，每日2次）及外敷天芷金黄膏后症状逐渐缓解，疼痛缓解后2周予口服别嘌醇片（每次0.1 g，每日1次）降血尿酸治疗。

2 讨 论

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多或排泄减少，造成血尿酸水平增高，尿酸钠盐（MSU）在体内沉积所致的一组异质性疾病。国内一份232例痛风患者研究报告指出，急性痛风发作最常见的诱因分别为：疲劳、饮食不调、饮酒、外伤、过度运动[1]；除此之外，某些药物（如利尿剂及阿司匹林等）、手术、创伤、感染、天气变化、喝咖啡、吸烟等引起血尿酸迅速升高从而诱发痛风发作也见报道[2]。然而大量临床观察发现，当MSU逐渐沉积并形成痛风石时患者往往无急性痛风发作，但患者一旦开始服用促进尿酸排泄或抑制尿酸生成的药物，反而会诱发急性痛风发作。因此，短时间内血尿酸的大幅度波动与急性痛风发作关系十分密切。

本例患者为老年男性，有痛风及高尿酸血症病史多年，血管硬化，末梢微循环欠佳，局部血流减慢，MSU更容易在远端关节堆积，患者慢性肾功能衰竭，肾小管功能受损，尿酸排泄障碍，加重了高尿酸血症。血液透析治疗可在短时间内迅速降低患者血尿酸水平，升高血pH值，理论上应为治疗痛风性关节炎的有效手段；但血液透析同时也打破原有的血-关节腔尿酸平衡及酸碱度平衡，机体为恢复平衡，会诱导关节腔中的痛风石溶解，并释放出游离状态的MSU，产生不溶性针状结晶[3]，在趋化因子的引导下，发生非特异性炎症反应，淋巴细胞、巨噬细胞等各类型白细胞迁移，集中在关节腔结晶周围，把针状结晶吞噬。吞噬结晶的白细胞迅速分解释放出溶酶体等物质，造成关节软组织损伤，故出现关节红肿热痛的症状。

痛风与慢性肾功能衰竭息息相关，一方面，尿酸结石长期沉积于泌尿系统，可引起慢性肾功能衰竭，俗称“痛风肾”；另一方面，慢性肾功能衰竭也可使血尿酸水平升高导致痛风的发生。为避免慢性肾功能衰竭患者在日后的血液透析中频繁发作痛风，影响生活质量，建议可采取以下措施：①做好患者的健康教育管理工作，养成良好的生活习惯，避免高嘌呤饮食等；②2～5期CKD患者若有痛风石形成、尿酸性泌尿系结石、曾有痛风急性发作病史或目前有高尿酸血症，可积极降尿酸治疗，治疗过程应循序渐进；③预防性口服秋水仙碱0.5～1.5 mg·d-1；④在酸中毒不严重的情况下，根据患者具体实际情况适当调低透析液pH值；

⑤血液透析治疗前后注意保暖，避免受凉；⑥可运用促进血液循环的药物，改善四肢末梢循环；⑦可辨证使用中药浸浴或外敷。

3 参考文献

[1] 施桂英.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2000：143-145.

[2] 关宝生，白雪，王艳秋，等.痛风/高尿酸血症患者生活习惯的危险因素[J].中国老年学，2014，34（2）：455-457.

[3] 周宇璠.痛风性关节炎[J].中国社区医师，2002，16（7）：14-17.

收稿日期：2017-03-01；修回日期：2017-05-08