类风湿性僵硬膝人工膝关节置换疗效分析

刘斌 郭艳幸 周章武 文永兵

【摘 要】目的：探讨类风湿性僵硬膝人工膝关节置换的策略及疗效。方法：对16例因类风湿关节炎导致僵硬膝并采用人工膝关节置换术治疗的患者进行回顾性分析。结果：15例患者获得12～26个月随访，平均（18.13±4.49）个月。住院期间未出现感染、皮缘坏死、静脉血栓、肺脑栓塞等并发症；术后3个月均可弃拐行走，生活自理；术前膝关节活动度31.67°±11.41°，HSS评分（20.73±7.10）分；术后随访12个月膝关节活动度102.20°±5.92°，HSS评分（77.20±4.41）分；随访12个月，在关节活动度、HSS评分方面较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：类风湿性僵硬膝患者，人工膝关节置换能有效改善关节活动功能，改善HSS评分，提高生活质量，近期随访效果可。

【关键词】 关节炎，类风湿；僵硬膝；关节置换

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.006

僵硬膝是指膝关节的活动度小于50°[1]，临床以合并类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎和血友病性关节炎多见，分关节内僵硬和关节外僵硬，主要以膝关节屈伸功能受限为主。膝关节置换已成为僵硬膝患者一种疗效确切的治疗方法[2]。笔者收集16例类风湿性僵硬膝患者，均行人工膝关节置换术，获得良好的疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

选取2013年4月至2014年5月在安徽省中医院及河南省洛阳正骨医院就诊的类风湿性僵硬膝患者16例。男3例，女13例；年龄41～75岁，

平均（59.19±8.15）岁；病程5～28年，平均（11.88±5.91）年；单纯左膝2例，单纯右膝1例，

双膝13例（其中8例单膝活动度> 50°，双膝患者以最严重的单膝为观察对象）；所有患者术前均伴有不同程度的畸形，屈曲攣缩畸形角度10°～80°，平均21.18°±9.53°；11膝内翻畸形，角度10°～30°，平均13.72°±3.52°，5膝外翻畸形，角度5°～l5°，平均8.62°±4.12°。

2 方 法

2.1 手术方法 手术均在气囊止血带下进行，采用膝正中髌骨内侧入路切开关节囊，彻底切除滑膜组织、髌上囊、半月板及前、后交叉韧带，清理前后方骨赘。适当松解周围挛缩组织，对股骨、胫骨及髌骨等进行常规截骨。若不能直接截骨，需先脱位后再截骨。安装试模，观察膝关节活动度、力线及稳定性，满意后，对膝关节进行彻底冲洗，使用骨水泥对假体进行固定。常规冲洗，留置引流管，缝合。

2.2 术后处理及随访 术后常规预防感染及下肢深静脉血栓。术后即可鼓励患者在帮扶下进行小幅度的髋、膝、踝关节屈伸活动。拔除引流管后，开始进行CPM机功能锻炼。术后常规予以非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药等对症支持处理。所有患者分别在出院时，术后3，6，12个月随访时，记录关节活动度、HSS评分和X线情况。

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

1例患者术后7个月因摔伤致胫骨平台劈裂骨折，退出随访。15例患者获得有效随访，随访时间12～26个月，平均（18.13±4.49）个月。住院期间未出现感染、坏死和血栓等并发症，3例出现胃肠道不适，2例术后出现隐神经症状，1例出现腓总神经一过性麻痹，予以积极对症支持处理，恢复可。术中屈曲残留畸形为0°～20°，平均7.52°±8.34°。出院时能够扶拐行走50～325 m，

平均（210.46±78.37） m，屈曲畸形减少至0°～15°，平均5.77°±5.64°，内外翻畸形基本矫正，3个月后均可弃拐行走，生活自理。X线复查，未见明显假体松动、断裂、感染及异位骨化等并发症。治疗前后膝关节活动度、HSS评分比较见表1。

与随访3个月比较，3）P < 0.05；与随访6个月比较，

4）P < 0. 05

4 典型病例

患者，女，70岁，农民。以双膝关节疼痛、畸形，行走困难20年余为主诉就诊。患者20年前无明显诱因出现双膝关节疼痛、活动受限，症状时轻时重，后疼痛难忍，出现晨僵；10年前双膝逐渐出现畸形，行走困难，生活逐渐不能自理，外院曾诊断为双膝骨关节炎、类风湿关节炎。现为求进一步治疗，遂来就诊。查体：双膝关节屈曲、内翻畸形，双膝关节活动明显受限，右膝伸屈8°～35°（中立位法）、左膝伸屈5°～40°，双膝髌骨研磨试验（+），双膝内外侧间隙压痛，左腘窝可触及一大小为

3 cm×2 cm大小囊肿，双侧股四头肌萎缩，右侧肌力四级弱，左侧肌力五级弱，双手尺偏畸形。实验室检查类风湿因子172 IU·mL-1，C-反应蛋白

54 mg·L-1，红细胞沉降率56 mm·h-1。术前右膝HSS评分16分；出院时，术后3，6，12个月，右膝HSS评分分别为56分、81分、83分、80分，

右膝伸屈分别为5°～95°、0°～105°、0°～115°、0°～110°。X线检查未见明显异常，术后予塞来昔布、白芍总苷常规治疗，患者目前生存质量比较满意。见图1。

5 讨 论

僵硬膝病因复杂，与软组织粘连挛缩、骨赘增生及骨性机械阻挡等因素有关[2]。类风湿关节炎早期并不常累及膝关节，约90%的慢性类风湿关节炎最终会累及1个或者2个膝关节[3]。受累的关节，滑膜的血管增生及炎性细胞浸润，滑膜及关节囊纤维变性、增厚、后关节囊挛缩、粘连，出现软骨破坏、纤维化、骨性融合、关节腔狭窄、股四头肌萎缩、畸形、活动明显受限等，最终形成僵硬膝。

关节活动度和疼痛是评定膝关节功能的重要指标，与生活质量息息相关[4]。膝关节置换是治疗僵硬膝关节的最佳选择，能有效减轻疼痛、改善关节活动功能，同时，手术切除滑膜组织，能够减少自身抗原的释放，缓解自身免疫反应，改善类风湿关节炎患者的病情[5]。僵硬膝关节粘连挛缩，髌骨不易翻转，操作空间狭小，骨性标志模糊，不易显露；同时，截骨及假体放置易产生血管、神经损伤，髌腱、交叉韧带撕裂、撕脱骨折等并发症[6-7]。目前多采用股四头肌斜切、V-Y股四头肌成形、股四头肌翻转、股四头肌的切口延长、外侧支持带松解，及内侧副韧带深层的剥离等手段来辅助暴

露[8]。术中如若截骨不便，可通过膝关节的逐步伸、屈来依次显露手术部位，多层次、分次截骨。暴露及截骨时切勿粗暴，注意保护隐神经、腓总神经、腘动脉，避免撕脱性骨折及劈裂骨折。类风湿性僵硬膝多存在长期服用激素史，红细胞沉降率增快、贫血、低蛋白血症、骨质疏松、肌肉萎缩、组织愈合能力差和自身免疫力低等特点[3，9-10]，术前及术后应给予正规镇痛、抗类風湿治疗，预防钙丢失及必要的补钙治疗，定期复查肝肾功能，加强营养。张丽英等[11]认为，类风湿关节炎患者D-二聚体水平较正常人高，出现血栓风险大，术后应常规予以低分子肝素，弹力绷带包扎，以预防血栓形成。术前鼓励患者多做踝关节屈伸、下肢直腿抬高、绷腿等活动，术后提倡早期功能锻炼，遵循动静结合、筋骨并重原则，恢复膝关节内外平衡[12-13]，争取早日恢复日常活动。

通过本研究可以得出，人工膝关节置换能纠正类风湿性僵硬膝患者内外翻、屈曲畸形的结论，出院时及术后3，6，12个月膝关节活动度、HSS评分较术前明显改善（P < 0. 05），术后未见明显假体松动、断裂、感染及异位骨化等并发症。综上所述，人工膝关节置换能有效改善类风湿性僵硬膝患者关节活动功能，改善HSS评分，提高生活质量，近期随访效果可。

6 参考文献

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收稿日期：2015-07-09；修回日期：2015-08-10