痛风缓解期的辨证思路及诊治进展

刘静 曹跃鹏 刘正奇 安阳 谢克琴 马武开 钟琴

【摘 要】 痛风缓解期的辨治对稳定尿酸水平、减少复发、提高患者依从性等尤为重要。文章从脾胃、肝肾、痰湿、瘀血、气血等方面综述痛风缓解期的辨治思路。

【关键词】 痛风；缓解期；脏腑；病因；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.019

痛风（gout）是嘌呤代谢障碍引起的一组异质性代谢性疾病，其典型的临床表现为痛风性关节炎，属中医学“痹证”“历节风”“痛风”等范畴。痛风目前治疗仍以西药为主，急性期予非甾体类抗炎药、秋水仙碱及糖皮质激素迅速控制急性发作，缓解期用别嘌醇、苯溴马隆等药物降低血尿酸，但不良反应较多，患者依从性较差。痛风的治疗难点在于易复发，每一次发作均可加重病情，从而形成服药——肝肾功能损害——停药——痛风病发作加重——更严重的肝肾损害等恶性循环。因此，在痛风缓解期积极控制病情，以防止痛风急性发作。中医药通过辨证论治进行个体化针对性治疗，在急性期可以缓解关节疼痛，缓解期能够降低血尿酸水平，与西药同用可以减少副作用，尤其在缓解期通过综合调节达到“既病防变”及“治病求本”之效。痛风缓解期的辨治一方面可以使患者的血尿酸平稳地保持在低水平，另一方面极大地减少了痛风的急性发作，明显提高了患者的生活质量。本文就近年来痛风缓解期的辨证思路综述如下。

1 从脏腑论治

1.1 从脾胃论治 脾胃为后天之本，气血生化之源，《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”《素问遗篇·刺法论》认为：“……正气存内，邪不可干。”故脾胃盛衰是人体发病与否的关键病机。脾胃受损，则脾失健运，精、气、血、津液不能化生，运化无力，则痰浊湿毒积聚体内，痹阻经脉，流注四肢。安琦等[1]认为，脾胃本虚为痛风发病的关键，健运脾胃要贯穿于痛风治疗的始终。痛风的发生无论在任何阶段，均与脾胃虚弱息息相关，且长期服用抗痛风药亦损伤脾胃，治疗首要注重调理脾胃，才能固本清源，使气血旺盛、经络通畅，则痹自已。王永峰等[2]认为，痛风缓解期多为脾虚湿困，治宜健脾化湿，用三仁汤合升阳益胃汤加减治疗，药用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、法半夏、滑石、羌活、独活、白术、茯苓、防己、党参等，可取得良好疗效。林昌松等[3]认为，痛风缓解期应从脾胃论治，治疗上加入党参、薏苡仁、赤小豆、山药等健脾胃的药物，效果更佳。肖敬[4]从“伏邪”理论的角度阐述了湿邪首犯脾，湿邪多趋于脾胃，使脾胃亏虚，水湿不化而内浊形成，故在治疗上主张扶助正气，宣肺健脾补肾，辅以活血利湿通络，通畅三焦，旨在治病求本，预防痛风急性发作。谢志军等[5]认为，脾虚是痛风缓解期的重要病机，以运脾祛浊法为基本治法，能够提高疗效，减轻痛风患者反复发作。廖军[6]运用渗湿化痰兼健脾法治疗痛风缓解期患者，药用猪苓、茯苓、苍术、白术、陈皮、厚朴、泽泻、桂枝、土茯苓、绵萆薢、甘草，取得良好临床疗效。陈玉婷等[7]运用健脾化湿解毒方（由生黄芪、生白术、薏苡仁、土茯苓、虎杖、萆薢组成）治疗30例痛风缓解期患者，总有效率为93.33%。刘芬芬等[8]从脾主运化的理论指出痛风缓解期的病机，关键为脾虚湿浊内阻，以健脾化浊为基本治法，使脾旺则百病不得生，拟祛浊通痹方（主要药物组成是苍术、白术、薏苡仁、土茯苓）治疗210例原发性痛风缓解期患者，取得良好疗效。

1.2 从肝肾论治 肝主疏泄，调畅一身之气机，主藏血，濡养周身形体官窍；肾藏元阴元阳，司二便而调节全身津液代谢。二者既肝肾同源属“母子关系”，又藏泄互用，阴阳互滋互制。痛风多发生在中年及以上的患者，且病程较长，长期反复发作，损伤肢体关节、筋脉；日久影响肝经血脉运行，浊毒停滞。久病及肾，子病及母，肝病及肾，肾精耗损，骨失其养，则致痛风发作频繁，急性发作缓解后，逐渐出现关节破坏变形，活动受限，甚至行走困难。杨崇青等[9]运用由黄芪、山茱萸等组成的益肾养肝合剂配合痛风汤剂治疗缓解期痛风患者，取得良好疗效，尤其是对肾功能有损害的治疗明显优于单用痛风汤剂。姜德友等[10]认为，肾虚是痛风发病的始动因素，而肾中精气的蒸腾气化对水液代谢的影响以及肾精（气）对骨代谢的影响是致病的关键，使用痛风宁（由熟地黄、山茱萸、怀山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、车前子、怀牛膝等组成）加减治疗，不但能够缓解症状、降低血尿酸，还明显减少复发。张安富等[11]认为，痛风缓解期应以降尿酸为主，尿酸的排泄障碍是因肾之蒸腾气化功能失常，而致关门不利，体内湿浊瘀毒不能自小便排出，则沉滞体内致本病迁延不愈，应以益肾化气兼健脾为原则，药用枸杞子、杜仲、牛膝、猪苓、茯苓、党参、苍术、白术、薏苡仁、车前子、生地黄、怀山药、肉桂等治疗63例痛风患者，总有效率达98.41%。痛风是在高尿酸血症的基础上发生的，属于代谢性疾病。王昌儒等[12]认为，肝失疏泄、脾肾气（阳）虚贯穿代谢性疾病的始终，治疗上应以疏肝健脾温肾为基础。周翠英[13]认为，痛风缓解期应注重肝的调理，恢复肾的气化功能，消除浊毒，防止复发，用秦皮、土茯苓相须清肝经热毒，祛湿除毒消肿，通利关节，相得益彰；薏苡仁、山慈菇、郁金加强清除肝郁浊毒，同时健脾益肾，祛邪并坚固正气。常兴和等[14]用金匮肾气丸治疗痛风患者56例，总有效率达96.43%。王艳[15]应用滋肾补血解毒合剂治疗51例痛风缓解期患者，总有效率为92.16%。王俊霞等[16]总结了姜德友从肾论治痛风的经验，认为肾主水液、主骨生髓，不管是先天因素还是后天因素引起的肾虚，均可对机体尿液代谢及骨代谢产生影响而引起痛风，提出从肾论治痛风的学术观点，并总结出治疗痛风的经验方痛风宁（由熟地黄、山茱萸、怀山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、车前子、怀牛膝等组成），临证运用收效显著。

2 从病因论治

2.1 从痰湿论治 痰与湿同类而异名，都是水液代谢失常所形成的病理产物，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。脏腑功能失调致痰湿内生，痰湿内困于脾，亦可影响其正常功能，二者是相互作用的。朱丹溪指出：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏。”殷海波等[17]认为，痛风缓解期的治疗应以化痰泄浊为基本治疗法则，常用祛风通络之品，如徐长卿、威灵仙、鸡血藤、乌梢蛇、地龙等。风药不但可以通络、祛瘀化痰，尚可胜湿浊。湿浊既化，则痰无以生。张新颍[18]用萆薢渗湿汤加减治疗68例痛风患者，总有效率为91.18%。刘芬芬等[19]认为，脾虚湿浊内阻为缓解期痛风病机关键，健脾化浊为其基本治法，健脾亦为利湿，利湿即为祛痹，用土茯苓、苍术、白术、怀山药、党参、川萆薢、玉米须、薏苡仁利湿泄浊，运脾解毒。黄琳等[20]认为，湿、痰、浊、瘀作为主要病理产物贯穿于痛风发生的始终，正常情况下人体自身可以通过尿液和大便将尿酸排出体外，而痛风患者由于体内尿酸生成过多或尿酸不能正常排出体外等原因使尿酸潴留在血液中，因此对于間歇期及慢性期痛风的治疗，强调以泄浊排尿酸为主。

2.2 从瘀论治 脏腑功能失调，痰湿内生，阻碍气血运行，形成瘀血，故中医有“久病必瘀”“久病入络”之说。《素问·本脏篇》曰：“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”痛风反复发作，经久不愈，在痛风缓解后期，除了调理脏腑功能外，还应兼以活血化瘀通络。王海南

等[21]认为，在痛风缓解期，瘀血已成，当活血化瘀逐瘀，使瘀血去，结滞疏，脉络通畅，痹痛可止，常用姜黄、醋乳香、丹参、桃仁、益母草、泽兰、酒大黄、炒王不留行、醋莪术、醋穿山甲等活血化瘀药。朱良春[22]创立了“浊瘀痹”的病名，其用方常配伍赤芍、土鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，以化解瘀结，增强疗效。

2.3 从气血论治 气充斥于人体各脏腑组织之中，并通过不断运动推动人体生命活动。气机的升、降、出、入运动是人体生命活动的标志。脾气升清，肺气肃降，肝气升发，机体气机调畅，则血行正常，精血津液布达四肢百窍。睦蕴慧等[23]在治疗痛风时，运用痰瘀同治，并注重调畅氣机，临证时常配以黄芪、白术、山药、延胡索、陈皮、香附等益气理气之品，既可补益脾肾之气，助津血正常运化输布，防止痰瘀形成，又可立“气行则血行，气行则水行”之功，助祛痰化瘀之品有效化除停滞之痰瘀。痛风经久不愈，痰浊瘀血闭阻经脉，耗伤气血，除了关节疼痛，时轻时重，痛风石结节等表现外，还可见神疲乏力，面色少华，舌淡暗苔白，脉弦细或沉滑等，表现为气血两虚证。唐晓颇等[24]以祛瘀化痰、益气养血为法，用防风祛痹丸（由黄芪、人参、当归、防风、川芎、白芷、僵蚕、全蝎组成）治疗痛风缓解期痰瘀痹阻兼气血两虚证，取得良好疗效。

3 小 结

肝、脾、肾生理上互根互用，病理上互相影响。肝脾肾功能失调，痰浊内生，因痰致瘀，痰瘀互结，经脉痹阻或痰核流注是痛风发病的基本病机及演变规律。痛风的形成不是某单一因素引起的，人体是一个有机整体。肝脾肾功能失调，导致痰湿内生，瘀血内结；反之，痰湿血瘀也会影响肝之疏泄、脾之运化、肾之气化等功能的发挥。因此，在痛风缓解初期，其病机以脾虚湿盛为主，脾虚为本，湿盛为标，治以健脾化湿为原则。痛风缓解后期，病程长，病情反复，病及肝肾，痰瘀互结，治疗应以补益肝肾、化痰祛瘀、兼以补益气血为原则。总之，痛风缓解期的辨治应谨守病机，方随法变，药因证异，有的放矢，灵活而不离辨证论治的原则，正确地辨证，才能有效地论治。

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收稿日期：2015-07-08；修回日期：2015-09-22