原发性干燥综合征126例临床特点分析

邹宏超++++++赵万润++++++朱薇++++++王佳++++++晋松++++++和芳+++++++杨登科

[摘要] 目的 探討原发性干燥综合征（pSS）患者的临床、实验室检查及治疗特点。 方法 收集2013年6月～2016年6月于云南省第一人民医院风湿免疫科住院pSS患者126例的临床资料。按年龄分为中青年组（年龄<60岁） 81例和老年组（年龄≥60岁） 45例。回顾性分析其临床特点、实验室指标及药物治疗的差异。 结果 老年组患者口干、眼干、猖獗龋、甲状腺受累、唾液流率减低及唇腺活检的阳性率明显高于中青年组（P < 0.05）；老年组类风湿因子（RF）升高占比、抗SSA抗体阳性率、抗SSB抗体阳性率、白细胞减低占比均明显低于中青年组（均P < 0.01）；两组眼科特异性检查（角膜荧光染色，泪膜破裂时间，腮腺同位素显影）、免疫球蛋白（IgG、IgA、lgM）差异无统计学意义（P > 0.05）。在治疗方面，老年组患者应用白芍总苷治疗比例高于中青年组（P < 0.05），而用羟氯喹治疗比例低于中青年组（P < 0.01）。 结论 老年pSS患者口干、眼干及猖獗龋等临床症状及体征更为典型，抗SSA抗体及抗SSB抗体等特异性抗体的阳性率低，合并白细胞减低及甲状腺受累的概率低，诊断更多依赖唇腺活检。

[关键词] 老年人；干燥综合征；唇腺活检；自身抗体

[中图分类号] R422.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0177-04

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of clinical， laboratory examination and therapy of patients with primary Sjogren′s syndrome （pSS）. Methods From June 2013 to June 2016， in Department of Rheumatology， the First People′s Hospital of Yunnan Province， 126 patients with pSS were selected and divided into two groups based on the age of onset disease， young and middle-age group （81 cases， age<60 years old） and old group （45 cases， age≥60 years old）. The differeces of clinical features， laboratory indexes and drug therapy were analyzed retrospectively. Results The positive rates of xerostomia， dry eye symptom， rampant teeth， thyroid gland involvement， salivary flow rate dereasing and labial gland biopsy were significantly higher in the old group than those in the young and middle-aged group （P < 0.05）. In the old group the proportion of rheumatoid factor （RF） elevation， positive rates of SSA antibodies and SSB antibodies， proportion of leucopenia were significantly lower than those in the young and middle-age group （P < 0.01）. There were no statistical differences between two groups in ophthalmological examination， inlcuding Schirmer test， Corneal fluorescent dye and parotid gland isotope enhancement （P > 0.05） and immunoglobulin elevation， inlcuding IgG， IgA， IgM （P > 0.05）. In the aspect of treatment， the percentage of patients receiving Hydroxychloroquine as the main medicine was much lower in the old group than in the young and middle-age group （P < 0.01）， while percentage of treatment with Exclusive Glucosides of Paeony Capsules was much higher （P < 0.05）. Conclusion Elder pSS patients exhibit more abnormalities in clinical parameters， including xerostomia， dry eye symptom and rampant teeth， but fewer in immunological parameters （SSA and SSB antibodies）， incidence of leucopenia and thyroid gland involvement. Diagnosis relyes more on labial gland biopsy.

[Key words] Senile； Sjogren′s syndrome； Labial gland biopsy； Autoantibody

干燥综合征（SS）是一种侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺的慢性系统性疾病，当其未并发其他自身免疫性疾病时称为原发性干燥综合征（pSS）。pSS常常不伴其他疾病，作为一种原发疾病单独存在，但有时也可累及皮肤、肾脏、肝脏、肺和神经系统，有些患者可以出现全身性淋巴组织增生、假性淋巴瘤，甚至淋巴样恶性肿瘤。继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症等自身免疫性疾病时称为继发性干燥综合征，临床病变除累及口、眼、外分泌腺外，常常造成多系统损坏。不同年龄pSS患者的临床特点、实验室资料及腺外多器官受累的情况有明显不同[1]，目前国内外相关研究报道较少。本研究回顾性分析了云南省第一人民医院风湿免疫科（以下简称“我科”）近年来收治的不同年龄pSS患者的临床资料、实验室结果及治疗特点，以期进一步指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年6月～2016年6月我科126例pSS住院患者资料，女122例，男4例；年龄21～76岁，平均（52.1±7.2）岁；病程3个月～25年，平均（4.9±6.6）年。根据年龄分为老年组（年龄≥60岁）45例，均为女性，年龄60～76岁，平均（67.7±5.6）岁；中青年组（年龄<60岁）81例，女77例，男4例，年龄21～59岁，平均（42.6±8.1）岁。诊断符合2002年美国-欧洲共识标准[2]。

1.2 治疗方法

以对症治疗为主：①关节痛、肌痛者予以非甾体类抗炎药；②白芍总苷；③硫酸羟氯喹或硫酸羟氯喹+白芍总苷。④合并有血小板减少、肾小管酸中毒、肺间质改变及肝脏损害者予以糖皮质激素治疗，必要时联合雷公藤、环磷酰胺等治疗。

1.3 观察指标及检测方法

回顾性收集整理患者一般资料，包括口干、眼干症状，猖獗龋，干眼征（Schirmer试验、泪膜破裂时间及角膜荧光染色阳性），唾液流率，腮腺同位素显影及唇腺活检等。角膜荧光染色：角膜1%刚果红染色，染色点>10个为阳性。唇腺活检：取下唇腺组织常规切片染色，显微镜下观察，4 mm2内能见到1个以上淋巴细胞灶（淋巴细胞计数在50个以上为1个细胞灶）为阳性临床症状。实验室检查资料，包括白细胞（白细胞<4×109/L为白细胞减少）、血小板、血红蛋白、免疫球蛋白（Ig）、补体（C3、C4）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、肺CT等。其中IgG、IgM、IgA、C3、C4采用速率比浊法测定（贝克曼生物有限公司），抗SSA、SSB抗体采用点印迹法（欧盟生物有限公司）检测，循环免疫复合物（CIC）采用聚乙二醇（PEG）沉淀法测定（元康生物有限公司），ANA滴度及分型采用间接免疫荧光法检测（上海生物工程有限公司），RF采用酶联免疫吸附试验检测（元康生物有限公司）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

老年组口干症状、眼干症状、猖獗龋、甲状腺受累、唾液流率减低、唇腺活检阳性率的阳性率高于中青年组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而两组Schirmer试验、泪膜破裂、角膜荧光染色、腮腺同位素显影比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者实验室检查比较

老年组抗SSA抗体及抗SSB抗体阳性率、RF升高及白细胞减低明显低于中青年组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；两组补体C3下降、补体C4下降、血沉增快、IgA升高、IgM升高、IgG升高、ANA阳性率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗情况比较

老年组应用非甾体类抗炎药及白芍总苷单药治疗的比例高于中青年组，差异有统计学意义（P < 0.05）；羟氯喹治疗比率低于中青年组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；而两组激素+雷公藤治疗、激素+环磷酰胺治疗及其他治疗情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。見表3。

3 讨论

SS是一种以泪腺和唾液腺的淋巴细胞浸润伴有干燥性角膜结膜炎及口腔干燥为主要临床表现的免疫反应介导的慢性炎症性疾病，是常见的慢性系统性自身免疫性疾病之一[3]，主要侵犯涎腺、泪腺等外分泌腺，可以累及皮肤、肝、肾、肺、血液、关节、神经系统等并发慢性支气管炎、胸膜炎、间质性肺炎及肺纤维化，亦可有颈或全身淋巴结肿大、肝脾大、间质性肾炎或Ⅰ型肾小管酸中毒、心肌炎、心包炎等，本病可有假性淋巴瘤表现，有的病例转变为恶性淋巴瘤，本病常与其他疾病合并存在，如类风湿性关节炎、硬皮病、红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎、结节性多动脉炎、青年型类风湿关节炎、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及淋巴网状细胞肿瘤；总之临床表现比较复杂[4-13]。pSS在临床并不少见，在我国的患病率为0.3%～0.7%，约半数病例的主要症状在40岁以前发生，其初发年龄集中于20～40岁，但老年人发病率也可高达3%～4%[14]。本病90%以上的患者为女性，本研究中女性患者达到96.8%。本研究中老年患者口干、眼干、猖獗龋、甲状腺受累唇腺活检的阳性率及唾液流率减低均高于中青年患者，但SSA抗体、SSB抗体阳性率及RF升高均低于中青年组，提示老年pSS患者虽然口干、眼干、猖獗齿的症状明显，但SS相关免疫学特异性差，而唇腺活检特异性高。因此，对于疑似老年pSS患者建议及早进行唇腺组织病理检查。

本研究表明，pSS患者白细胞减低的发生率高，与国内一些学者的研究结果一致[15]。白细胞减低发病率高与用药导致白细胞降低关系不大，而应与原发病有关。国外Marwaha等[16]研究表明，pSS患者肺间质病变的发生率最高。这需要扩大样本量进一步说明。目前国内外对pSS的治疗以抗炎、免疫抑制、对症支持治疗再加上个人经验治疗为主，缺乏大规模循证医学资料。其中，对无多系统器官受累患者以对症支持治疗为主，可不给予特殊治疗；对于合并多系统器官受累患者，给予激素+免疫抑制剂治疗。Fox等[17]报道了40例pSS患者经过2年以上的硫酸羟氯喹治疗后，口干、眼干、关节痛及肌痛等症状明显改善，肺纤维化程度改善，白细胞升高，CRP和IgA水平显著下降。Dawson等[18]学者报道硫酸羟氯喹可抑制体内乙酰胆碱酯酶的活性，具有增加泪腺和唾液腺分泌的作用。本研究中老年组患者长期接受硫酸羟氯喹治疗的比例明显低于中青年组，可能与老年患者眼底及心脏病变较多，临床医生对此较为顾虑有关。白芍总苷是一种双向免疫调节剂，具有抗炎、止痛和免疫调节等药理作用[19]，近年来开始用于pSS的治疗。本研究中老年患者应用白芍总苷的比例高于中青年组，除了药物本身的作用机制外，可能与老年人多数存在便秘，白芍总苷有一定的导泻作用有关。姚中强等[15]研究表明，老年pSS患者CIC、RF、Ig、丙种球蛋白量低于中青年pSS患者，而补体C3水平明显高于中老年患者，说明青中年pSS患者免疫应答更强，更多的B细胞被活化，更多的免疫复合物产生，更多的补体被消耗。因此，在治疗方面相对老年患者，青中年pSS患者需要更积极的治疗，应加大糖皮质激素及免疫抑制剂的用量。Haga[20]研究也证实中青年发病的pSS患者有更高的RF、IgG水平。本研究中，中青年pSS患者RF升高、抗SSA抗体及抗SSB抗体阳性率均高于老年患者，提示了中青年pSS患者体内的免疫反应强于老年患者[20-21]，且老年人多器官老化，因此，对于老年pSS患者，尤其合并多种慢性病的老年患者应减少激素及免疫抑制剂的用量，否则弊大于利。

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