类风湿关节炎膝关节损害的临床治疗进展

秦涛 王新年 李金良 马艳云

【摘 要】 类风湿关节炎膝关节损害严重影响患者生活质量，且治疗难度较大，临床致残率较高。研究类风湿关节炎膝关节损害的临床治疗现状并加以总结，以期对治疗类风湿关节炎膝关节损害提供新的思路和方法。

【关键词】 关节炎，类风湿；膝关节损害；临床治疗；综述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.021

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎症为主要特征的慢性全身性自身免疫性疾病，且可侵犯多个系统。其关节的基本病理改变为反复发作的滑膜炎，致使关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍。临床上尤以膝关节损害引起的生活质量下降最为严重。膝关节是人体最大的滑膜关节，双膝关节滑膜面积总和约占全身滑膜面积的50%，在炎症状态下可达75%。

因此，常规治疗往往难以控制膝关节的炎症，成为困扰患者的主要问题之一。目前，针对膝关节的治疗方法很多，包括关节腔注射、手术、康复及中医药治疗等。现将近几年来RA膝关节损害的临床治疗研究综述如下。

1 现代医学治疗

1.1 关节腔注射治疗 现代医学目前以内科治疗为主，常用药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、免疫抑制剂、糖皮质激素以及生物制剂等。若上述治疗效果不佳，关节腔注射具有明显优勢。

马华等[1]对有膝关节炎的24例RA患者行膝关节腔穿刺，并注入重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白25 mg与复方倍他米松7 mg，注射前及注射后4周与8周评估关节病变情况，结果显示，关节腔注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白联合复方倍他米松可减轻关节炎症，安全性较好。胡海等[2]将60例RA合并膝关节炎的患者随机分为试验组和对照组，对照组口服正清风痛宁缓释片，试验组口服正清风痛宁缓释片并配合丹参酮IIA磺酸钠注射液行膝关节注射。结果显示，正清风痛宁与丹参酮IIA磺酸钠注射液对轻中度类风湿膝关节炎的治疗有显著疗效。付爽等[3]选取RA患者48例，随机分为穿刺抽液并关节腔内注射得宝松组和穿刺抽液并关节腔内注射得宝松和甲氨蝶呤组，随访半年以上，并测定治疗前后患者血清和关节液基质金属蛋白酶-3（MMP-3）的水平，结果显示，两组均能有效降低关节液和血清中MMP-3的水平，且得宝松和甲氨蝶呤联合关节腔注射更能有效地降低关节液和血清MMP-3水平，控制病情，改善患者预后。

1.2 手术治疗 部分RA患者虽经积极的内科保守治疗，但病情仍发展迅速，关节软骨很快被滑膜病变血管翳破坏。因此，很有必要进行外科手术治疗，采用滑膜切除术可以截断关节病变的恶性循环，且关节镜下滑膜切除术常常作为首选方案。对于晚期关节畸形患者，功能受到障碍，可手术矫正畸形，或置换人工关节等。华英汇等[4]对

34例（53膝）RA患者进行关节镜下滑膜切除术，并对接受随访的32例患者术前与术后的Lysholm评分、HAQ评分、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等进行比较，差异有统计学意义

（P < 0.05），证明关节镜下膝关节滑膜切除术不仅能改善RA患者膝关节局部的功能，而且可以改善患者全身病情。章军辉等[5]对40例（48膝）

早中期RA患者行关节镜下滑膜切除术，并使用双极射频汽化仪对残留的滑膜进行处理，术后给予羟基氯喹、甲氨蝶呤等抗风湿药治疗，术后6个月关节疼痛、关节压痛及关节肿胀的总改善率为83.13%，术后2年为55.19%。陈俊伟等[6]对

66例（119膝）RA患者行关节镜下滑膜切除术，开放滑膜切除术13个关节，并对患者进行随访，平均随访7.3年，发现滑膜切除术优良率为74.2%。关节软骨无破坏组与有破坏组的优良率分别为92.8%及14.3%。并认为保守治疗半年而效果不佳者，应尽早行滑膜切除术。张峻等[7]在关节镜下对34例

（42膝）早中期RA患者行滑膜切除术，其中

32膝使用双极射频对残留的滑膜进行清除和止血，术后给予常规药物治疗。术后42膝均获得6个月的随访，31膝得到2年的随访，14膝得到4年的随访。随访结果显示，术后6个月关节功能的优良率为95.2%，术后2年为87.1%，术后4年为64.3%。提示对早、中期RA患者应尽早进行关节镜下滑膜切除术，有利于促进关节功能康复。王军等[8]在关节镜下对45例类风湿膝关节炎患者行滑膜切除术，术后给予正规抗风湿药物治疗3个月，6个月后随访。结果显示，术后6个月关节功能的优良率为91.7%。术后3个月，ESR、CRP和类风湿因子（RF）较术前明显下降，提示关节镜下滑膜切除术联合术后正规的抗风湿药物治疗类风湿膝关节炎具有较好的疗效。王永才等[9]采用关节镜技术对31例

（32膝）RA患者行滑膜切除术，比较术前和术后1年CRP、ESR、膝关节疼痛评分的改变。结果显示，术后1年，行关节镜下滑膜切除术的患者CRP、ESR和膝关节疼痛评分均有不同程度的改善。提示关节镜下行滑膜切除术可以有效缓解关节疼痛，阻止局部病变的进展和改善关节周围骨质破坏。

1.3 康复治疗 膝关节作为负重关节，RA一旦引起膝关节损害，则其负重、行走、下蹲等功能受限，严重影响日常生活，有必要对RA引起的膝关节功能障碍进行康复治疗。巴英[10]对26例（49膝）RA患者进行康复治疗，并对关节肿胀、压痛、周径、腘窝—床距、关节活动范围及日常生活动作进行评价，经过平均65 d的康复治疗，各项指标均有显著改善。杨洪文[11]将45例病情处于活动期伴有膝关节肿胀及功能障碍的RA患者随机分为试验组22例和对照组23例，所有受试对象均接受为

期60 d的规范药物治疗，在此基础上，对照组给予对症物理治疗，试验组行有针对性的康复训练，结果两组均能有效改善因RA所致的膝关节功能障碍，且试验组患者生活质量及关节活动度的改善优于对照组（P < 0.05）。

2 中医治疗

2.1 针灸治疗 针灸是一种治疗RA的传统方法，也是临床上应用最广泛的治疗方法之一。付新求[12]将80例RA患者给予中医针灸治疗，其中对照组给予针刺治疗，研究组给予温针灸治疗，结果显示，研究组膝关节疼痛较治疗前及对照组均有明显改善（P < 0.05），提示温针灸可获得更为满意的臨床疗效。王维佳等[13]将60例类风湿膝关节炎患者随机分为对照组和试验组，每组30例。试验组采用三伏温针治疗，对照组采用常规的针刺法治疗。结果显示，试验组治愈24例，好转5例，无效1例，总有效率为96.67%；对照组治愈15例，好转5例，无效10例，总有效率为66.67%。两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示采用三伏温针治疗类风湿膝关节炎有非常好的效果。

2.2 针灸配合药物治疗 在治疗类风湿膝关节炎时，针灸常常配合药物治疗。崔丽娜[14]采用薏苡仁汤辨证加减，并结合针灸治疗寒湿闭阻型类风湿膝关节炎患者45例，结果临床治愈率为26.67%，总有效率为84.44%，提示薏苡仁汤加减结合针灸治疗寒湿闭阻型类风湿膝关节炎是一种较好的方法。李雅娟等[15]将90例类风湿膝关节炎患者随机分为对照组（西药治疗：布洛芬片+甲氨蝶呤片）、中西医组（西药治疗基础上联合中药治疗）、中西医联合针灸治疗组（中西医治疗基础上联合针灸治疗）进行治疗，结果显示，中西医联合针灸治疗组总有效率为80.00%，中西医治疗组总有效率70.00%，对照组总有效率53.33%。中西医联合针灸治疗组明显高于对照组（P < 0.05）。提示中西医联合针灸治疗类风湿膝关节炎可以明显缓解疼痛，改善患者的临床症状。谢芝亿[16]采用随机平行对照方法将30例类风湿膝关节炎住院患者随机分为治疗组和对照组，每组15例。对照组给予口服乌头汤治疗，治疗组给予口服美洛昔康、甲氨蝶呤等，并配合针刺治疗，30 d为1个疗程，治疗

3个疗程。结果显示，治疗组显效8例，有效4例，无效3例，总有效率80.00%；对照组显效2例，有效4例，无效9例，总有效率40.00%。两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示药物配合针刺治疗类风湿膝关节炎有较好的临床疗效。

2.3 火针治疗 火针的使用首见于《黄帝内经》，其使用历史悠久，至今在临床治疗中仍发挥着重要的作用。张彩荣等[17]采用火针针刺患关节局部阿是穴为主，治疗RA急性发作时关节晨僵、肿胀等，总有效率为85.71%。马小平等[18]将69例RA患者随机分为火针组39例和对照组30例（口服西药柳氮磺吡啶片、双氯芬酸钠片），6周后观察疗效。结果火针组总有效率89.74%，对照组总有效率30.00%，提示火针疗法对于类风湿膝关节炎的关节肿痛、关节畸形均具有较好的治疗作用。蔡静敬等[19]将120例RA患者随机分为治疗组（火针联合药物治疗）和对照组（普通针刺联合药物治疗），每组60例，观察两组临床疗效及复发率，同时比较ESR、CRP指标变化情况。结果治疗组总有效率为93%，复发率为12%；对照组总有效率为73%，复发率为22%。且治疗组各项指标的改善情况均明显优于对照组（P < 0.05）。

2.4 其他疗法 王海东等[20]对162例类风湿膝关节炎患者进行针刀治疗，并观察关节疼痛、关节肿胀、晨僵时间、关节功能活动情况的变化，结果显效101例，有效50例，无效6例，总有效率96.17%。张金禄等[21]将46例类风湿膝关节炎患者随机分为蜂针组和对照组，每组23例。对照组采用口服甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和美洛昔康治疗，蜂针组在对照组治疗基础上加用蜂针疗法，3个月为

1个疗程，并观察治疗前后Lequesne指数、VAS评分、HSS评分和膝周长、B超积液和滑膜厚度探查等的变化。结果显示，蜂针组Lequesne指数、VAS评分明显降低，HSS评分明显升高，膝周长和积液深度均明显减少，蜂针组临床疗效优于对照组（P < 0.05）。

3 问题与展望

从上述文献可知，治疗RA引起的膝关节损害方法较多，主要包括关节腔注射、关节镜下滑膜切除术、康复、针灸、火针等方法。需要强调的是，早期、规范的全身治疗是RA治疗的基础。只有坚持长期、规范的全身治疗，才有可能使RA得到有效控制。

4 参考文献

[1] 马华，张红，邓小虎.关节腔注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白联合复方倍他米松治疗类风湿关节炎膝关节炎的临床观察[J].中国药物应用与监测，2014，11（2）：65-67.

[2] 胡海，张晓峰，吴兴杰，等.治疗类风湿膝关节炎60例

临床观察[J].中国现代医生，2008，46（24）：99，105.

[3] 付爽，魏平.得宝松、甲氨蝶呤关节腔注射治疗类风湿关节炎及对MMP-3的影响[J].河北北方学院学报：医学版，2005，22（6）：13-16.

[4] 华英汇，陈世益，翟伟韬，等.关节镜下膝关节滑膜切除术在类风湿性关节炎治疗中的作用[J].重庆医学，2006，35（20）：1857-1859.

[5] 章军辉，狄正林，何志勇，等.关节镜下滑膜切除术治疗类风湿性关节炎[J].中国骨伤，2006，19（3）：137-139.

[6] 陈俊伟，谢君鹤，徐锦森，等.类风湿关节炎关节镜下滑膜切除术：附119例随访分析[J].中华骨科杂志，1996，16（1）：11-12.

[7] 张峻，侯筱魁，王友，等.关节镜下滑膜切除术在治疗类风湿性关节炎中价值的探讨[J].上海医学，2004，27（2）：94-97.

[8] 王军，赵雪丽，姜鑫，等.关节镜下滑膜切除术治疗膝类风湿性关节炎[J].中国内镜杂志，2007，13（12）：1339-1341.

[9] 王永才，闫冰，王红川，等.关节镜下滑膜切除术治疗膝关节类风湿关节炎的临床疗效观察[J].华西医学，2015，30（3）：421-425.

[10] 巴英.26例类风湿关节炎膝关节功能障碍的康复[J].中国疗养医学，2003，12（2）：95-96.

[11] 杨洪文.康复治疗对类风湿关节炎膝关节功能障碍的影响[J].临床医药实践，2009，2（5）：1701-1702.

[12] 付新求.温针灸改善类风湿膝关节炎疼痛40例[J].云南中医中药杂志，2014，35（12）：56-57.

[13] 王维佳，左帮平.应用三伏温针治疗风湿性膝关节炎的临床疗效观察[J].求医问药：下半月，2013，11（5）：2.

[14] 崔丽娜.薏苡仁汤结合针灸治疗寒湿闭阻型类风湿膝关节炎45例[J].黑龙江中医药，2012（5）：38-39.

[15] 李雅娟，刘小荣，祁会杰，等.中西医联合针灸治疗类风湿膝关节炎[J].甘肃医药，2011，30（1）：10-12.

[16] 谢芝亿.针刺联合西药治疗类风湿膝关节炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2014，28（12）：81-83.

[17] 张彩荣，闫改霞，徐长松，等.火针治疗类风湿关节炎急性发作临床观察[J].中国中医急症，2012，21（3）：355-413.

[18] 马小平，高广忠.火针治疗类风湿关节炎关节畸形39例临床观察[J].江苏中医药，2013，45（8）：55.

[19] 蔡静敬，李伟东，雷春升，等.火针治疗类风湿关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（13）：1391-1392.

[20] 王海东，王智明.针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变临床体会[J].中国中医骨伤科杂志，2009，11（17）：159-160.

[21] 张金禄，刘喜德，叶丽红，等.蜂针疗法治疗类风湿关节炎膝关节滑膜炎的临床随机对照研究[J].中华中医药学刊，2011，29（8）：1904-1906.

收稿日期：2015-04-07；修回日期：2015-06-15