小儿腹股沟疝的临床治疗进展述评

李辉+徐业凤+邵亮

【摘要】 小儿腹股沟疝的临床治疗分手术、非手术等多种手段， 手术治疗中分为开放手术、腹腔镜下手术， 其各有优缺点， 在治疗中可以综合考虑小儿的年龄、身体条件、家庭条件、当地的医疗条件、医疗水平等选择最佳治疗方法。

【关键词】 小儿腹股沟疝；临床治疗；进展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.201

腹股沟疝多是先天发育不良所致组织器官中脱离原来位置， 并经由腹股沟进入另一个位置的情况， 是疝气中最常见的一种。小儿则是腹股沟疝发生率最高的群体之一。小儿腹股沟疝的主要发病原因是先天性腹膜鞘突未闭， 临床表现为可复性包快， 但小儿的腹股沟管短小狭窄、肠管内组织内容物较多， 且结构较脆， 其苦恼时会引起腹压升高， 腹股沟管容易因突入其中的肠管造成绞窄发生。小儿发生疝嵌顿的几率大于成人。调查数据显示， 小儿腹股沟疝的发病率为0.8%～4.4%[1]， 且男性高于女性（男性发病率约为女性的9～10倍）、早产儿发病率高于正常婴幼儿、右侧发病率高于左侧的情况。通常情况下， <1岁的小儿可以自愈或通过非手术手段治疗后痊愈；而>1岁的患儿则自愈几率极低， 并且有较高的嵌顿发生率， 非手术治疗效果欠佳， 部分患儿可能还会因嵌顿的发生导致肠管缺血， 甚至诱发肠管坏死， 威胁其生命安全。手术仍是目前治疗腹股沟疝最主要也是最有效的手段， 早期实施疝囊高位结扎术对于患儿的恢复具有重要意义。随着腹腔镜技术的发展， 疝囊高位结扎术也从传统的经腹股沟区疝囊高位结扎术发展到腹腔镜下疝囊高位结扎术。为了解决传统手术治疗高复发率的情况， 在腹腔镜下疝囊高位结扎的基础上结合自体组织覆盖内环口的方法也为小儿腹股沟疝的治疗提供了新的方向和更好的效果。本文就小儿腹股沟疝的临床治疗进展进行总结和概述。

1 小儿腹股沟疝的非手术治疗方法

小儿腹股沟疝的非手术治疗方法包括机械疗法、中医疗法（通过针灸、推拿或中药外敷）及注射疗法（通过使用石炭酸甘油、明矾水甘油、鱼肝油酸钠、复方奎宁以及葡萄糖、医用胶等对腹股沟管进行封闭并行体表局部压迫）等， 但是后两种方法分别因效果不明和高复发率、高并发症发生率已经很少在临床上使用。机械疗法多用于出生后6个月以内的婴儿中。一方面， 出生时间在6个月以内的婴儿腹膜鞘状突仍有很高的自闭几率[2]， 在疝内容物未出现频繁脱出或者有嵌顿出现的情况下， 可以先行观察后再做决定；另一方面， 此期间的患儿通过手术治疗后也有较高的复发率， 效果并不十分理想。机械疗法主要操作方法是通过疝带进行压迫治疗， 使疝内容物还纳入腹腔。这种方法患儿需佩戴较长时间的疝带（>1年）， 方可痊愈， 但有研究认为， 如佩戴疝带的时间>6个月， 患儿仍会出现疝内容物脱出情况时， 则提示治疗效果差， 痊愈可能性较低。

2 小儿腹股沟疝的手术治疗

2. 1 开放手术 开放手术有传统疝修补术和腹横纹小切口术之分。手术治疗小儿腹股沟疝的主要目的是通过手术对腹壁缺损的问题进行结局， 阻止疾病的进一步发展， 预防疝嵌顿、肠梗阻的发生。但传统开放手术的切口大（3～5 cm）、术中出血量多、恢复时间慢， 小儿自身生理结构薄弱， 免疫机能发育不完全， 耐受性差， 加上其腹股沟管解剖不同于成人， 治疗中需要对腹股沟管结构、精索、疝囊等依次进行解剖游离， 不仅可能对包绕疝囊的精索内容物（输精管、精索血管）等造成损伤， 还可能损害患儿的髂腹股沟神经、髂腹下神经以及生殖股神经等， 并诱发一系列并发症（如阴囊水肿等）并发症的发生， 术后复发率也比较高。而腹横纹小切口术治疗切口仅0.5～1.5 cm， 在降低创伤的同时有效避免了对重要神经、血管、输精管等的损伤， 无论在治疗效果、安全性还是在美观性、复发率上都明显优于传统方法。王保烈等[3]的研究中还认为小切口疝手术治疗复发后， 二次手术依旧可以在原切口进行， 不会造成新的损伤， 是相对理想的手术方式。

2. 2 腹腔镜下手术 随着腹腔镜技术的推广应用， 其因创伤小、病期短、恢复快、美观性强、患儿的接受度高而受到较大的认可[4]。按照经腹腔镜下手术内环口缝合方法的不同或者手术打孔数的不同， 可以分成多种类型。以不同的内环口缝合方法为例：①经腹腔内环口直接缝合的患者， 主要以沿疝环边缘行荷包缝合法为主， 在内环口直径较小（≤4 cm）的情况下效果比较好， 但当内环口直径>4 cm时， 为了防止复发的情况， 则需考虑对其进行加固缝合， 可在疝环边缘做荷包缝合的基础上对联合肌腱、弓状缘进行再次缝合。②经腹腔外内环口缝合的患者是在患侧内环口体表投影处刺入带线针的针钩， 在腹膜下潜行分离疝内环口内半周， 留线于腹腔内， 退针时再使用针钩沿内环口外半周潜行分离， 并将腹内留置的线勾出到腹腔外打结。这种方法在使用过程中具有无需腹腔内多次缝合、打结， 无需腹腔镜器械辅助的优点。③除了上述缝合法外， 在腹腔镜下高位缝扎联合内环口注射组织粘连剂（如生物蛋白胶等）可以同时实现对内环口填塞的目的， 生物蛋白胶能对封闭的缺损组织进行封闭， 有效促进止血和组织愈合， 并能对漏液、肠粘连的情况进行预防， 总体上创伤小、安全性好， 也是比较理想的一种治疗方法。

3 讨论

小儿腹股沟疝的治疗要综合其年龄、症状等选择合适的治疗方法， 兼顾有效性、安全性、经济性和美观性。在选择手术治疗时， 开放手术和腹腔镜手术各有优缺点， 具体选择何种术式也需根据医疗条件、患儿的家庭条件、医疗诉求等选择最佳的手段。另外， 考虑小儿处在生长发育阶段， 在成人疝气治疗中使用的补片法并不十分适用， 随着技术的发展， 使用可吸收材料制作的生物补片来对小儿腹股沟疝进行修补成为今后研究的方向之一。

参考文献

[1] 吴玲玲， 高明太. 小儿腹股沟疝的治疗进展. 医学综述， 2013， 19（6）：1045-1047.

[2] 叶晋生， 申英末， 陈杰， 等. 儿童腹股沟疝个体化治疗的应用研究. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2014， 8（6）：489-491.

[3] 王保烈， 陈磊. 经下腹横纹小切口治疗小儿腹股沟斜疝70例临床分析. 中国伤残医学， 2013， 21（7）：146-147.

[4] 祝华义. 小儿腹股沟疝治疗新进展. 医学理论与实践， 2014， 27（3）：315-318.

[收稿日期：2016-04-13]