精益管理在新生儿窒息复苏技术推广中的应用

赵秀敏 卢彩玲 王晓艳 朱丹阳 卢慧琴

[摘要] 目的 研究精益管理能否有助于新生儿窒息复苏适宜技术的推广。 方法 于2011～2013年在我院及联合体单位应用精益管理推广新生儿窒息复苏适宜技术，比较应用前后新生儿窒息发生率和致死率。 结果 应用后新生儿窒息发生率由2011年的16.86‰下降至2013年的13.83‰，重度窒息占窒息的比例由2011年的10.57%降到2013年的5.88%，窒息死亡占围产儿死亡比率由2011年的10.00%降至2013年的4.76%。 结论 精益管理有助于提高新生儿窒息复苏技术推广效果，值得推广。

[关键词] 精益管理；适宜技术；新生儿窒息复苏；推广

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）28-0111-04

卫生适宜技术推广是国家改善农村卫生医疗条件的重要举措。新生儿窒息复苏技术可以有效降低新生儿死亡率和伤残率，对提高人口素质具有重要意义[1]。我院作为浙江省首批妇女儿童卫生适宜技术推广基地，率先将精益管理（lean management）引入新生儿窒息复苏适宜技术推广中，并取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年我院向基地外联合体单位推广该项技术，主要推广方式有：①举办讲座、小讲课及产科技术相关培训班；②接受相关人员在本科室进修；③基地人员前往联合体单位实地指导；④对联合体单位配备相关新生儿抢救设施（如新生儿咽喉镜、羊水吸引器、胎儿心率血氧饱和度仪等），配发新生儿窒息复苏教材、新生儿窒息复苏流程图[2]。考核方式：理论考核与实践操作相结合，2009～2011年共培训4轮，间隔时间6个月，确保各联合体单位全部相关人员通过理论及实践考核。2011～2013年我院将精益管理应用于新生儿窒息复苏技术推广中，对推广方式进行革新。

1.2 研究方法

2011年年终考核时，我们派指导教师携带模型及复苏设备前往各联合体单位进行实践考评，采用《新生儿窒息复苏教程》（第5 版）[3]中的“积分测评表”作为评判依据。所有医护人员随机抽签，每次由医生1名、助产士1名在模拟人及气管插管模型配合操作并录像。指导教师利用精益管理的原则，与医护人员共同对录像中抢救流程进行分析，群策群力进行讨论及改进[4]。通过分析录像，我们绘制出窒息复苏流程图，以改善窒息复苏为中心进行流程评估，重点聚焦复苏中应答时间和复苏效率等关键节点，提出了能够较快减小、短期内可改善的3个问题：①准备阶段器材准备失当。药品及急救物品摆放顺序欠妥，使用频率和摆放位置不一致，增加了获取物品时间。如早产儿窒息抢救时，应选取较小的呼吸面罩，在初期评估阶段未能提前准备，急救过程中需更换面罩时急救车中物品摆放凌乱，数种型号呼吸面罩摆放在急救车的最下方，在获取合适的呼吸面罩中发现时间浪费。未能仪器专用，在检测新生儿心率时，未有专门的听诊器，需另外获取。新生儿辐射台与抢救车之间距离失当，有的放置太近，在儿科、麻醉医师协助抢救时空间拥挤，不利操作。有的距离太远，药品配置及取放时间较长。②人员急救素质层次不齐。尽管经过2年推广，所有医务人员已经确保接受过至少1次复苏培训，但在实际操作中仍有较多医务人员难以完全正确地完成抢救。更有年轻的医务人员在急救过程中犯诸如忘测心率、早产儿复苏中球囊忘记接氧气，仅予空气复苏，甚至ABC抢救程序颠倒等常识性错误，与经验丰富的小组存在显著差异。③团队合作欠佳。在复苏过程中助产士工作包括紧急呼叫医生，准备复苏设备、药品，医生到达后先评估、判断病情，呼叫儿科医生，评估病情并进行复苏抢救操作处理[5]。有些助产士或医生在抢救工作中分工不明，复苏设备、药品准备不及时，有的单位麻醉科、儿科未能有统筹安排，呼叫儿科、麻醉科医师到场抢救时间层次不齐。

针对这些出现的问题，指导老师与联合体单位人员集中研讨，鼓励团队全体人员群策群力分析问题，提出解决办法：①因地制宜。不同单位人员培训、训练的侧重点不同。对于分娩量少，既往新生儿窒息主要集中于分娩過程的单位，培训主要集中于高危妊娠、产程异常的识别、助产士及产科医生的相互配合。对于分娩量大，既往新生儿窒息基于高危妊娠、妊娠合并症、早产、产程异常等多种原因者，除了相关知识培训，团队协作，尤其是助产士、产科、麻醉、儿科医生的团队协作的培训作为培训的重点[6]。②科学规划抢救设备放置 按照抢救中物品的应用频率依次摆放。对于面罩、气管插管按大小、型号依次排列，期间加用分隔便于取用，及时补充。抢救车内的设备、药品、物品做到“五定”（定位放置、定数量品种、定人保管、定期检查、定时消毒）[7]。根据使用的频率、有效期设计摆放位置，固定区域，标识醒目，方法统一，达到摆放目视化，使检查者过目知名知数知位，避免抢救患者时查找急救物品费力费时，耽误抢救时间。抢救车、辐射台最佳摆放位置予以标记固定，便于放置。为儿科、麻醉科配备24小时畅通的值班手机，确保呼叫时能够第一时间到达。③改“叫上来”为“走下去”，改“大班授课”为“小班指导”。不再在基地单位安排大规模集中培训，改由基地单位推广人员定期下乡现场指导，就在联合体单位进行模拟培训，每次培训均现场录像，培训后组织人员进行分析讨论，使每次窒息复苏过程做到井然有序，忙而不乱。

1.3 观察指标

收集2011～2013年新生儿窒息发生率，重度窒息占窒息的比例，窒息死亡占围产儿死亡比率[8]。应用精益管理后对培训人员的参与度、满意度情况进行调查。参与度（%）=实到人次/应到人次；满意度：应用满意度调查表共分为满意、一般、不满意3个选项，满意度为参加人员评价满意度百分比[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS10.0统计学软件进行分析，计数资料评价标准数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2011～2013年在应用精益管理推广新生儿窒息复苏技术，指导老师共下乡指导6次，人员参与度96.3%，满意度100%。新生儿窒息发生率下降明显，培训后新生儿窒息发生率由2011年的16.86‰降至2013年的13.83‰，重度窒息占窒息的比例由2011年的10.57%降到2013年的5.88%，窒息死亡占围产儿死亡比率由2011年的10.00%降至2013年的4.76%。见表1。

表1 2011～2013年窒息情况

注：※：2011年vs 2013年χ2=2.23，P>0.05；☆：2011年vs 2013年χ2=1.59，P>0.05；*：2011年vs 2013年χ2=0.43，P>0.05

3 讨论

新生儿窒息复苏技术的重要性毋庸置疑。成功地完成一次窒息复苏，抢救者技术规范、抢救流程通畅、团队协作高效三者缺一不可[4]，任何一环异常都会造成时间浪费，延误抢救时机，影响抢救效果。精益管理源于20世纪50年代日本，其核心理念是“精细化管理”[9]，强调优化工作流程，减少浪费。近年来，精益管理在医疗系统部门配合、统筹管理应用中取得了良好效果[4，9]。我院作为浙江省卫生适宜技术推广基地，拥有联合体单位6家，年分娩率30～5 000例不等，分布区域遍布乡镇村落，联合体及基地间单位规模、技术力量差别巨大，窒息发生时抢救条件、人员配备也不同[10]，既往粗放型一视同仁的推广方式效果不佳。精益管理通过观察复苏完整流程，发现并了解各环节中可能存在的延误、低效和浪费，绘制典型流程图，系统地识别浪费并加以归类，团队通过头脑风暴法集思广益，提出改善方法，创造更好的新流程图。本次应用精益管理依次改进的不同节点有：①规范抢救技术。以往培训为粗放型模式，以大班授课、培训为主，培训后人员理论成绩达到90分以上，新生儿模型上能熟练完成呼吸道清理、呼吸球囊复苏、胸外按压等实践操作，但在年终考核仍有許多人难以完全正确地完成窒息复苏抢救流程。分析原因，随着培训次数的增多，人员参与度降低。徐韬等[12]总结发现，科室、职称、培训时操作练习时长以及是否参与新生儿复苏抢救是影响医务人员操作考核得分的主要因素。练习时间越长、分组练习时每套教具使用人数越少，操作考核得分越高。国外研究也提示相同结论：以讲课为主的大班授课效果显著低于操作示教为主、每个教师指导不超过5名学员的小班授课[13]。针对这一问题，我们改粗放型培训为精细化推广，改“叫上来”为“走下去”，改“大班授课”为指导老师到联合体单位“小班现场培训”，提高了人员参与度及满意度（2011～2013年6次培训参与度达96.3%）的同时提高了培训效果，避免了集中培训引起的人员、时间及资源浪费。②考核中我们发现单个人员操作熟练的程度并不直接决定窒息复苏效果[13，14]，流程通畅与否与抢救成功率密切相关。传统的急救技能培训注重单项技能的操作培训，医生、护士分开培训，缺乏协调性，不利于团队合作理念的培养，且在临床急救时，即使个人急救技能高超，人员充足，但具体分工不明，场面混乱，最终延误抢救最佳时机[15]。新生儿窒息复苏指南仅有效指导了需要做什么，但是并没有明确地提出怎样合作，也未指导如何进行有序、高效的团队抢救配合及培训 [16，17]。而优化工作流程，避免时间浪费，完成高效的团队配合正是精益管理的目标，群策群力，头脑风暴是完成这一目标的强有力工具[18，19]。应用精益管理，在流程的执行阶段，重视职工个体的大胆尝试，鼓励他们寻找可以被广泛采纳并实施的标准化解决方案，以便其他职工面对相同问题时予以借鉴。这种通过试验方法形成、普及解决方案的过程，也是促使新的价值流图得到修正并获得一致认可的过程[19-22]。窒息复苏培训通过指导老师与卫生人员共同对复苏流程作出评估与改进，极大发挥了每名医务人员的主观能动性，使每一位人员都能认清并正确完成在复苏过程中的任务，流程顺畅、高效，抢救成功率提高。③窒息复苏过程是一个立体、网状、多节点的过程[23]，往往要小儿科、麻醉科、妇产科的相互配合才能完成。精益管理的思想也指出，仅仅追求单个部门绩效最优并非明智之举，只有优化整个流程，才能使医院真正得到实质性的持续绩效提升，而这一过程必须通过各部门间的通力合作才能实现，必须杜绝“急救属于某个单一部门”的部门思维方式。故新生儿窒息复苏的现场操作不能局限于妇产科团队内部的流程改进，需要对相关科室的共同改进才能真正改善流程[22，23]。复苏过程模拟操作包含了对相关科室有效呼叫与应答的训练，形成一个执行、考核和反馈的精细化控制回路，控制复苏过程中可能出现的人员错误和管理漏洞，循环改进[24-26]。

乡镇医院医疗机构人员匮乏，流动性大[27]。如何将新生儿窒息复苏技术培训持续有效实行是推广这一适宜技术的难点。精益管理概念的引入既改进了适宜技术推广模式，将粗放型的大班授课改为精细型的小班培训，也改进了适宜技术的学习方式。通过实地模拟，群策群力，运用各个联合体单位自身力量，分析问题、解决问题，避免了人力物力浪费的同时也维护了技术推广的可持续性。总之，精益管理可以增强团队协作的有效性，细化管理流程，使适宜技术推广更加高效、流畅，值得推广。

[参考文献]

[1] 叶鸿瑁. 继续深入开展我国的新生儿窒息复苏工作，降低新生儿窒息的病死率和伤残率[J]. 中华围产医学杂志，2011，14（7）：129-131.

[2] 徐韬，王惠珊，宫丽敏. 中国新生儿窒息复苏培训项目中期效果评价[J]. 中华围产医学杂志，2009，12（6）：409-412.

[3] 中国新生儿复苏项目专家组. 新生儿复苏指南（2011年北京修订）[J]. 中华围产医学杂志，2011，14（7）：415-419.

[4] 耿仁文，林加兴，朱宏. 引入精益管理创新医院文化[J]. 中华医院管理杂志，2008，24（5）：289-291.

[5] 陈青林. PDCA 循环法在新生儿窒息复苏培训中的应用[J]. 现代临床理论，2013，2（2）：63-64.

[6] 李小勤，童本沁，唐兆芳，等. 医护合作模式在急诊团队高级生命支持培训中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2015， 31（5）：852-855.

[7] 查冬云. 急救药品、物品一览表在抢救车内的管理与应用[J]. 社会医学与卫生事业管理，2010，13（12）：1888.

[8] 谭玮，丁香平，周锦龙，等. 建立新生儿窒息复苏评价体系[J]. 中国妇幼保健，2013，28（7）：4765-4767.

[9] 易利华，赵阳，胡敏敏，等. 构建精益管理链提升我院管理品质和服务的探索[J]. 中华医院管理杂志，2014，30（3）：174-176.

[10] Anne CC Lee，Simon Cousens，Stephen N Wall，et al. 新生儿复苏培训降低新生儿死亡率的效能分析：文献综述，meta分析与Delphi法的应用[J]. 中国妇幼卫生杂志，2012，3（2）：85-95.

[11] 杨伟霞. 遗忘曲线在护士单项急救技能培训中的应用[J].中国美容医学，2011，20（1）：209-211.

[12] 徐韬，宫丽敏，王惠珊，等. 医疗保健机构80所医务人员新生儿窒息复苏技术掌握程度及影响因素分析[J]. 中国新生儿科杂志，2009，24（3）：150-153.

[13] Kattwinkel J，Perlman JM，Aziz K，et al. Part 15：neonatal resuscitation：2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S909-S919.

[14] 趙洁，潘曙明，董艳，等. 模拟案例教学在医学生急救团队技能培训中应用[J]. 中国高等医学教育，2012，9（9）：10-11.

[15] 李怡，吴涛，王晓红，等. 模拟教学法在新生儿复苏培训中的应用[J]. 基础医学教育，2013，2（15）：171-173.

[16] 覃爱开，周宇凤，郭靖. 产科医护团队合作的急救培训模式效果观察[J]. 护理学报，2011，18（9B）：17-20.

[17] 陈来舒，陈明黎. 交互式教学在新生儿科新护士复苏培训中的应用效果[J]. 中国高等医学教育，2015，3（3）：71-72.

[18] 杨骅，陈剑伟，潘耀良，等. 精益管理在大医院门诊检验流程改造中的应用与实践[J]. 中国医院管理，2010， 30（7）：27-28.

[19] 朱群娥，李循，高峻珂，等. 构建医护合作仿真模拟实训教学模式的研究[J]. 中国实用护理杂志，2013，29（2）：75-78.

[20] 陈险峰. 门急诊流程再造的设计与实施[J]. 中华医院管理杂志，2006，22（2）：117-118.

[21] Ng D，Vail G，Thomas S，et al. Applying the lean principles of the Toyota Production System to reduce wait times in the emergency department[J]. CJEM，2010，12（1）：50-57.

[22] Christopher S，Kim David A，Spahlinger Jeanne M，et al. 丰田汽车公司实施精益管理对医疗行业的启示[J]. 中华医院管理杂志，2009，25（2）：77-80.

[23] 周全斌，芮永军，朱建栋，等. 通过精益管理优化急诊手术流程的实践[J]. 中华医院管理杂志，2015，31（2）：116-119.

[24] 涂建锋，蔡文伟，张美齐，等. 院前急救培训课程标准化与规范化的探讨[J]. 中华急诊医学杂志，2013，22（9）：1057-1060.

[25] 朱宏，廖四照，王晋豫，等. 精益管理在医院管理中的应用[J]. 中华医院管理杂志，2008，24（5）：292-293.

[26] Mclellan MB，Testimony of Mark B，McClellan MD，Administrator，before the house ways and means subcommittee on health on value-based purchasing for physicians under Medicare[M]. Washington，IX：Centers for Medicare & Medicaid Services，2005：100-102.

[27] 李文豪，竺智伟，邵洁. 浙江省49家医院新生儿窒息复苏及培训现状调查[J]. 中国循证儿科杂志，2014，9（3）：196-200.

（收稿日期：2015-05-28）