液体复苏对感染性休克患者的影响

王鑫 陈鹏 郑贞苍 黄丹红

[摘要] 目的 观察限制性液体复苏对感染性休克患者血流动力学、内环境指标的影响，进而评价其治疗效果。 方法 选择我院2012年1月～2014年12月救治的符合本研究入选标准的感染性休克患者108例，分为常规液体复苏组和限制性液体复苏组，各54例。两组患者均进行PICCO监测。常规液体复苏组给予积极液体复苏，维持平均动脉压（MAP）在70 mmHg左右；限制性液体复苏组给予限制性液体复苏，即当MAP上升至50～60 mmHg时减慢输液速度、限制补液量，维持MAP在50～60 mmHg。观察并记录两组患者24 h的输液量，复苏开始时（0时）和复苏24 h的APACHEII评分、血流动力学指标（HR、MAP、CVP、CO、CI、ITBVI、GEDVI 、EVLWI）、内环境指标（pH、PO2、PCO2、Na+、K+、乳酸、Hct）。 结果 ①限制性液体复苏组输液量为（6285.32±1224.84）mL，常规液体复苏组输液量为（7528.65±1463.36）mL，限制性液体复苏组输液量明显低于常规液体复苏组（P<0.05）。②两组经过治疗24 h患者HR、血乳酸均明显下降，MAP、CVP、ITBVI、GEDVI 、EVLWI、pH明显升高；但限制性液体复苏组比常规液体复苏组HR、ITBVI、GEDVI 、EVLWI明显降低（P<0.05），PO2、Hct均明顯升高（P<0.05）。 结论 限制性液体复苏可以维持并改善患者的血流动力学指标，减少对机体内环境的影响。

[关键词] 感染性休克；血流动力学；APACHE；血管外肺水肿

[中图分类号] R631.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）28-0004-04

The effects of fluid resuscitation on patients with septic shock

WANG Xin CHEN Peng ZHENG Zhencang HUANG Danhong

Department of Emergency Medicine，Taizhou Enze Medical Center Luqiao Hospital，Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the effect of restrictive fluid resuscitation on the hemodynamics and the internal environment indexes in patients with septic shock. Methods 108 patients eligible for this study with septic shock in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected and randomly divided into conventional fluid resuscitation group and restrictive fluid resuscitation group， with 54 cases in each group. Both groups were monitored with PICCO. Active fluid resuscitation was given in conventional fluid resuscitation group， and the average arterial pressure was maintained（MAP） about 70 mmHg； Limited fluid resuscitation was given in restrictive fluid resuscitation group， the rate of infusion was slowed down and the volume of fluid input，was limited to maintained the MAP between 50 mmHg and 60 mmHg when MAP rosed to 50-60 mmHg. Then the volume of fluid input in 24 h， APACHEII score， hemodynamics indexes（HR， MAP， CVP， CO， CI， ITBVI， GEDVI， EVLWI） and the internal environment indexes（pH， PO2， PCO2， Na+， K+， lac， Hct）were observed and recorded. Results ①The volume of fluid input in Restrictive fluid resuscitation group and in Conventional fluid resuscitation group was（6285.32±1224.84）mL and（7528.65±1463.36）mL，respectively， which was less in Restrictive fluid resuscitation group than in conventional fluid resuscitation group（P<0.05）. ②After 24 hours of treatment， the HR （heart rate） and blood lactate in both groups decreased significantly， MAP，CVP， ITBVI， GEDVI， EVLWI， pH increased significantly（P<0.05）； but HR， ITBVI， GEDVI， EVLWI were significantly lower in restrictive fluid resuscitation group than which in conventional fluid resuscitation group（P<0.05）， and PO2， Hct were significantly higher in restrictive fluid resuscitation group than which in conventional fluid resuscitation group（P<0.05）. Conclusion Restrictive fluid resuscitation can maintain and improve the patient's hemodynamic indexes， reduce the influence on internal environment.

[Key words] Septic shock； Hemodynamics； APACHE； Pulmonary edema

感染性休克（septic shock）是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，是重症医学科（ICU）的常见疾病，病情危重，其病死率和发病率均较高[1]。研究表明，在美国每年都有75万的严重感染的病例发生，该病的病死率大概在20%～63%左右[2]。按照感染性休克和国际严重感染治疗指南，对这些患者需要采取以早期目标导向性治疗（early goal-directed therapy，EGDT）为基本手段的集束化治疗[3]。通过早期目标指导性治疗（EGDT）、积极增加全身氧输送可以改善患者的结局[4]。近年来，脉搏指示连续心排出量（PICCO）监测技术在临床得到应用，它对指导这类患者液体管理有帮助。最近诸多研究显示[5-6]，早期大量液体复苏有可能影响血液成份，并进一步影响患者内环境稳定。为评价限制性液体复苏对感染性休克的治疗效果，本文选取我院ICU于2012年1月～2014年12月收治的108例感染性休克患者，通过常规液体复苏和限制性液体复苏对该类患者血流动力学、内环境指标的影响，进而评价限制性液体复苏对感染性休克的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2012年1月～2014年12月收治的感染性休克患者108例，诊断标准参照2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[7]，其中肺部感染82例，腹部感染11例，泌尿系感染9例，导管相关性感染4例，皮肤感染2例。108例患者分为常规液体复苏组和限制性液体复苏组，常规液体复苏组54例，男33例，女21例，年龄52～81岁，平均（58.4±7.7）岁，急性生理与慢性健康评分II（APACHE II）（17.32±3.64）分。限制性液体复苏组54例，男35例，女19例，年龄46～82岁，平均（56.8±8.0）岁，APACHE II（16.76±4.35）分。两组患者年龄、性别构成和APACHE II评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

所有患者均给予心电监护，抗生素、血管活性药物治疗、持续监测患者心率（HR）和平均动脉压（MAP）。常规液体复苏组给予积极液体复苏，即早期给予足量、快速补液，维持MAP在70 mmHg左右；限制性液体复苏组给予限制液体复苏，即当MAP上升至50～60 mmHg，减慢输液速度，限制补液量，维持MAP在50～60 mmHg左右，同时保持呼吸道的通畅，必要时给予气管插管，积极治疗原发病。

1.3 观察指标

记录两组24 h输液量，监测复苏开始时（0时）和复苏24 h的APACHE II评分。血流动力学指标：HR、MAP、CVP、心输出量（CO）、心指数（CI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、全心舒张末期容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）。内环境指标：pH、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、Na+、K+、乳酸、Hct。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、APACHEⅡ评分、24 h输液量比较

两组患者24 h的输液量比较，限制性液体复苏组输液量为（6285.32±1224.84）mL、常规液体复苏组输液量为（7528.65±1463.36）mL。限制性液体复苏组输液量明显低于常规液体复苏组（t=4.59，P<0.05），余比较P>0.05。见表1。

表1 两组患者年龄、APACHEⅡ评分、24 h输液量比较（x±s）

2.2 两组复苏开始时（0 h）和复苏24 h的APACHEⅡ评分比较

两组液体复苏24 h的APACHEⅡ明显下降（t=4.45、3.60，P<0.05），具组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组复苏开始时（0 h）和复苏24 h的APACHEⅡ评分比较（x±s）

2.3 两组复苏开始时（0 h）和复苏24 h的血流动力学指标比较

两组复苏24 h对比同组复苏开始时的HR明显下降（t=2.36、3.42，P<0.05），MAP、CVP、ITBVI、GEDVI、EVLWI明显升高（t=2.92、3.11；3.39、3.70；2.77、3.18；3.74、4.12；3.72、4.33，P<0.05）。限制性液体复苏24 h的HR、ITBVI、GEDVI、EVLWI比常规液体复苏明显降低（t=3.53、2.49、2.79、4.01，P<0.05）。见表3。

2.4 两组复苏开始时（0 h）和复苏24 h的内环境指标比较

两组复苏24 h对比同组复苏开始时pH明显升高（t=3.51、3.73，P<0.05），血乳酸水平明顯下降（t值=2.78、2.91，P<0.05）；限制性液体复苏24 h比常规液体复苏24 h的PO2、Hct均明显高（t值分别=3.63、4.27，P<0.05）。见表4。

3 讨论

感染性休克（septic shock）是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症综合征（sepsis syndrome）伴休克。其临床表现多种多样，病情变化快，可出现多器官功能障碍综合征。感染性休克的病死率、发病率均很高[7]，其主要的原因是全身炎症反应综合征引起有效血容量不足，微循环障碍，导致组织严重缺氧，乳酸大量堆积，加重炎症反应并引发恶性循环[8]。尽早、积极、充分的液体复苏可快速恢复有效循环血容量，从而保证组织和器官的血流灌注，可阻止休克的进一步发展。然而，过多的液体易出现组织水肿、血液稀释、凝血功能异常、氧合障碍、内环境紊乱等[3，9]。如何正确有效地进行早期液体复苏，对患者的预后、并发症的发生率以及病死率有着重大的影响。

液体复苏一直是休克治疗的重要措施，容量复苏在某种意义上也属缺血再灌注过程，导致再灌注损伤。大量的动物实验和临床研究表明[10，11]，限制性液体复苏既有效地改善了休克期组织器官的灌注和供氧，又不致血液过度稀释，更能改善休克预后。PICCO能较精确、连续监测血流动力学及血管外肺水的变化，是感染性休克复苏过程中反映患者液体反应性的较好指标。临床研究证明[12-14]，通过PICCO监测患者的容量指标、心排出量、肺水指数、心脏的前后负荷及器官水肿等方面，有助于评估患者容量复苏效果。Lubrano等[15]进一步研究发现，在上述多个反映容量的指标中，EVLWI是反应肺水肿的良好指标，与住院时间及病死率有良好的相关性，是评估病情严重程度及预后的临床指标之一。本研究中，限制性液体复苏组患者经过液体复苏24 h，HR、血乳酸均显著下降（P<0.05），而MAP、CVP、ITBVI、GEDVI 、EVLWI、pH则明显升高（P<0.05），提示限制性液体复苏可显著改善感染性休克内环境。限制性液体复苏24 h，HR、ITBVI、GEDVI、EVLWI明显降低（P<0.05），PO2、Hct均明显升高（P<0.05），与文献基本相符，提示限制性液体复苏可降低过多液体复苏导致的组织、器官水肿，改善氧合，减轻血液稀释。值得一提的是，由于PICCO技术操作有一定的难度，对于一些经验较少的医护人员来说是一个难题，所以需要加大对相关专业技能的培训[16]。

综上所述，在对感染性休克患者积极液体复苏的同时，我们应严密监测患者血流动力学及内环境指标，避免液体复苏的不良后果。相对常规液体复苏而言，限制性液体复苏可以改善患者血流动力学指标，降低肺水肿发生，有效减少血乳酸的生成，改善患者氧合，减少对机体内环境的影响，改善患者预后。

[参考文献]

[1] Alberti C，Brun-Buisson C，Burehardi H，et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicenter cohort study[J]. Intensive Care Med，2002，28（2）：108-121.

[2] 中华医学会重症医学分会. 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（3）：129-133.

[3] Rivers E，Nguyen B，Havstod S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].New England Journal of Medicine，2001，（19）：1368-1377.

[4] Garcia Lafuente A，Antolin M，Guarner F，et al. Modulation of colonic barrier function by the composition of the commensal flora in the rat[J]. Gut，2001，48（4）：503

[5] 彭艳，彭雪刚，文刚，等. 两种液体复苏方式在抢救多发伤创伤失血性休克中的临床研究[J]. 四川医学，2011，32（8）：1263-1264.

[6] Cordemans C，De laet I，Van Regenmortel N，et al. Aiming for a negative balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal pressure：A pilot study looking at the effects of PAL-treatment[J]. Ann Intensive Care，2012，2（Suppl 1）：S15.

[7] 周荣斌，周高速，郭凯. 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读[J]. 中国急救医学，2008，28（3）：226-229.

[8] 陈怀生，周志强，周知远，等. 胸腔阻抗法血流动力学监测对脓毒症早期液体复苏的意义[J]. 广东医学，2012， 33（15）：2305-2307.

[9] White NJ，Wang X，Bradbury N，et al. Fluid resuscitation of uncontrolled hemorrhage using a hemoglobin-based oxygen carrier：Effect of traumatid brain injury[J]. Shock，2013， 39（2）：210-219.

[10] 沈璟，王鹏飞，王斌，等. 限制性液体复苏对失血性休克大鼠肠损伤的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2014，21（6）：676-680.

[11] 郭剑萍.限制性液体复苏在剖宫产失血性休克中的应用研究[J]. 中国现代药物应用，2014，8（13）：96-98.

[12] 黄伟，万献尧. 再论脓毒症的集束化治疗策略[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2009，8（2）：106-109.

[13] Michard F，Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients：A critical analysis of the evidence[J]. Chest，2002，121（6）：2000-2008.

[14] Vincent JL，Weil MH. Fluid challenge revisited[J]. Crit Care Med，2006，34（5）：1333-1337.

[15] Lubrano R，Cecchetti C，EIli M，et al. Prognostic value of extravacular lung water index in critically ill children with acute respiratory failure[J]. Intensive Care Med，2011， 37（1）：124-131.

[16] 陳颖芳. 护理干预对感染性休克患者液体复苏的影响[J].当代医学，2015，22（2）：128-139.

（收稿日期：2015-03-30）